Enceinte 28 SA, chute après malaise : urgence obstétricale
Patient 32 ans, femme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Madame X, 32 ans, primigeste, enceinte de 28 SA, arrive aux urgences pour chute survenue après un malaise subit (vertiges, vision trouble). Chute dans l'escalier avec impact abdominal direct. À l'arrivée : douleur abdominale diffuse, métrorragies modérées, FC 110/min, PA 160/105 mmHg. L'étudiant doit intégrer les données cliniques, identifier une urgence vitale materno-fœtale et proposer une prise en charge coordonnée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes une femme enceinte de 32 ans. Depuis ce matin, vous aviez une légère céphalée et sensation de vertige. En descendant l'escalier de votre immeuble vers 9h, vous vous êtes brusquement sentie étourdie, la vision a commencé à osciller, et vous êtes tombée sur environ 4-5 marches. Vous rappelez vous être cognée le ventre contre une marche. Depuis la chute (il y a environ 20 min), vous avez une douleur abdominale sourde et continue, surtout en bas. Vous saignez par le vagin : pas énormément selon vous, mais définitivement plus que lors de vos pertes habituelles. Vous n'aviez jamais saigné pendant cette grossesse. Vous êtes anxieuse pour le bébé mais cohérente. Vous ne savez pas bien si le bébé bouge normalement (trop occupée à gérer votre malaise). Vous n'avez jamais eu d'HTA, première grossesse sans complications jusqu'à présent. Langage familier, tonalité anxieuse.
Anamnèse attendue
- Circonstances et mécanisme exact de la chute (chute directe abdomen, hauteur, perte de conscience)
- Symptômes avant la chute : vertiges, vision trouble, céphalée, durée
- Antécédents : HTA, prééclampsie, diabète gestationnel
- Antécédents familiaux de prééclampsie ou thrombophilie
- Saignements vaginaux : quantité, couleur, présence de caillots, évolution
- Douleur abdominale : localisation, intensité (EVA), évolution depuis la chute, irradiation
- Mouvements fœtaux : actifs, réduits, ou inchangés
- Contractions utérines : présentes ou non
- Traumas antérieurs pendant la grossesse
- Hygiène de vie : tabac, alcool
- Date exacte des dernières règles et données échographiques
Examen clinique attendu
- Tension artérielle bilatérale + fréquence cardiaque maternelle
- Surveillance cardiaque continue
- Examen cutané : recherche d'ecchymoses, trace de traumatisme
- Palpation abdominale : contractilité utérine, défense, douleur à la mobilisation utérine, signe de Couvelaire (bois de football)
- Examen spéculum : source des saignements (col utérin), aspect des saignements
- Toucher vaginal (prudent si pas d'imagerie préalable du placenta) : dilatation cervicale, présentation
- Monitoring fœtal continu : FCF baseline, variabilité, contractions utérines
- Examen neuro : céphalée persistante, troubles visuels, réflexes ostéo-tendineux (hyperréflexie)
- Recherche d'œdème (face, membres)
- Examen des fondus (si prééclampsie suspectée)
Paraclinique justifiée
- NFS urgente : hémoglobine (anémie actuelle), plaquettes (CIVD)
- Coagulation : TP, TCA, fibrinogène, D-dimères
- Groupe sanguin + RAI (prioritaire)
- Ionogramme, urée, créatinine
- ASAT, ALAT, LDH, bilirubine (syndrome HELLP)
- Bandelette urinaire : protéinurie
- Acide urique si possible (prééclampsie)
- Écographie obstétricale urgente : vitalité fœtale, volume de liquide amniotique, localisation placentaire, hématome rétroplacentaire
- Doppler utérin si disponible (évaluer bien-être fœtal)
- Monitoring continu minimum 4 heures (24h si hématome suspecté)
- Profil biophysique si capacité
Diagnostic attendu
Diagnostic principal : **hémorragie antepartum au 3e trimestre secondaire à un traumatisme abdominal avec suspicion d'hématome rétroplacentaire (décollement prématuré du placenta)** en contexte de **prééclampsie** (HTA 160/105, céphalée, troubles visuels antérieurs à la chute). Le malaise initial était probablement lié à la prééclampsie (crise hypertensive, encéphalopathie gestationelle). Diagnostics différentiels : placenta praevia (moins probable), rupture prématurée de membranes, travail prématuré. Cette situation représente une urgence vitale materno-fœtale exigeant une coordination multi-disciplinaire rapide.
Prise en charge attendue
**Phase immédiate :** alerte obstétricien, sage-femme, anesthésiste. Décubitus latéral gauche. Deux voies IV de bon calibre (18G minimum).
**Bilan urgent :** groupe sanguin/RAI, NFS, coagulation complète (TP/TCA/fibrinogène), ionogramme, ALAT/ASAT/LDH, bandelette urinaire.
**Imagerie :** écographie obstétricale urgente pour hématome rétroplacentaire, bien-être fœtal, localisation placentaire, volume LA.
**Monitoring :** surveillance fœtale continue, télémétrie maternelle.
**Traitement médical :** transfusion GR si Hb < 7 g/dL (actualiser selon perte estimée). Si coagulopathie : plasma frais congelé. Plaquettes si < 50 ou < 100 avec saignement actif.
**Traitement de la prééclampsie :** sulfate de magnésium 4 g IV sur 20-30 min puis 1 g/h IV (prévention éclampsie). Antihypertenseur si PAM > 110 mmHg ou PAS > 160 (labetalol 10-20 mg IV ou nifédipine).
**Décision obstétricale :** si hématome rétroplacentaire confirmé + signes de détresse fœtale ou instabilité maternelle = extraction urgente. Si stabilité et gravité modérée = hospitalisation strict repos, surveillance étroite 48-72h minimum.
**Suivi :** alerte néonatologie (prématurité possible), transfert maternité niveau 3 si besoin.
Items R2C couverts
- Item 49 : Complications de la grossesse (hémorragie du 3e trimestre, prééclampsie)
- Item 340 : Complications hémorragiques de la grossesse (saignements antepartum, décollement prématuré du placenta)
- Item 19 : Prédisposition génétique aux thrombophilies (évaluation urgente coagulation, CIVD)
- Item 18 : Grossesse et traitement médicamenteux (sulfate Mg, antihypertenseur, transfusion)
Pièges classiques
- Considérer la chute comme un simple traumatisme et ignorer les signes de prééclampsie (HTA, céphalée, troubles visuels antérieurs)
- Arrêter le monitoring fœtal trop tôt (minimum 4-24h ; hématome rétroplacentaire peut se compliquer progressivement)
- Oublier groupe sanguin et RAI en urgence (perte sanguine progressive = risque massive transfusion)
- Effectuer un toucher vaginal agressif avant écographie pour exclure placenta praevia
- Minimiser une hémorragie 'modérée' (peut révéler un décollement placentaire évolutif)
- Prescrire des AINS (contre-indiqués : risques rénaux maternels et fœtaux, complications)
- Négliger l'évaluation coagulation (CIVD possible avec hématome rétroplacentaire)
- Attendre 'voir l'évolution' sans intervention rapide si signes de détresse fœtale à la télémétrie ou instabilité maternelle
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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