Métrorragies et douleur pelvienne à 7SA : diagnostic positif et orientation
Patient 27 ans, femme — Urgences — consultation gynécologie. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Femme de 27 ans adressée aux urgences par son médecin traitant pour métrorragies et douleur pelvienne depuis ce matin. Grossesse désirée, confirmée il y a 2 semaines (test urinaire positif). L'étudiante doit confirmer la grossesse, évaluer le risque de fausse couche vs GEU, prescrire les examens paracliniques justifiés, et proposer une prise en charge immédiate adaptée au diagnostic différentiel.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes enceinte de 7 SA environ (dernières règles il y a 7 semaines). Ce matin, vous avez remarqué des saignements vaginaux minimes (écoulement de sang frais, imbibant un protège-slip) et une douleur pelvienne légère diffuse (4/10), sans irradiation particulière. Vous n'avez pas de fièvre, pas de syncope, pas de vertiges. Vous avez deux enfants (2 accouchements normaux, pas d'antécédent de chirurgie utérine). Vous êtes rhésus négatif (à mentionner uniquement si demandé: 'Oui, je suis Rh-'). Vous êtes calme mais inquiète pour votre grossesse. Vous utilisez un contraceptif naturel (pas de hormonaux). Pas de médicaments actuels. Vous mentionnerez votre douleur comme « une sorte de tiraillement, comme des crampes » si l'étudiant approfondit. Aucun antécédent de GEU ou de fausse couche.
Anamnèse attendue
- Date exacte des dernières règles et régularité du cycle
- Confirmations de grossesse (signes fonctionnels, tests)
- Caractéristiques des métrorragies (quantité, couleur, durée, depuis quand)
- Caractéristiques de la douleur (siège, intensité, irradiation, facteurs d'aggravation)
- Symptômes associés: fièvre, syncope, diarrhée, dysurie
- Antécédents d'infertilité, de GEU, de fausse couche, de curetage
- Antécédent rhésus sanguin
- Contexte obstétrical (parité, voie d'accouchement)
- Traitements ou expositions médicamenteuses depuis grossesse
- Contexte psychosocial et parental de la grossesse
Examen clinique attendu
- Température, FC, TA, FR (signes de choc hémorragique?)
- Abdomen: palpation, défense, contracture, douleur à la mobilisation
- Spéculum: aspect du col, saignement actif, polype?
- Toucher vaginal: dilatation cervicale, masse pelvienne, douleur pelvienne à la mobilisation du col, taille de l'utérus
- Seins (signes de grossesse persistants)
- Signes généraux de bien-être
Paraclinique justifiée
- Dosage quantitatif hCG (progression depuis 15 jours?)
- Échographie endovaginale: localisation intra- vs extra-utérine, vitalité, biométrie, absence d'hématome
- Groupe sanguin et rhésus
- Numération-formule sanguine (taux d'hémoglobine avant/après si saignement abondant)
- Coagulation si saignement massif
Diagnostic attendu
Le diagnostic principal est une menace de fausse couche (métrorragies du 1er trimestre avec douleur, sans dilatation cervicale à l'examen). La localisation intra-utérine de la grossesse confirmée par échographie élimine une grossesse extra-utérine. Possible avortement en cours si dilatation du col. Diagnostic différentiel minimal : GEU (même si signes moins classiques), maladie trophoblastique gestationnelle (rare, hCG très élevée).
Prise en charge attendue
1. Hospitalisation pour surveillance si saignement abondant ou hémodynamie instable, sinon suivi ambulatoire possible
2. Repos relatif, conseil: proscription de rapports sexuels et efforts physiques
3. Si Rh négatif et métrorragies: injection immunoglobulines anti-D (IG-D) 500 UI IV
4. Contrôle hCG dans 48h (progression attendue >60% si grossesse viable)
5. Échographie de contrôle à 1-2 semaines
6. Consultation de suivi avec sage-femme ou gynécologue
7. Conseil: consultation immédiate si saignement massif, fièvre >38.5°C, douleur incoercible, ou malaise
8. Prescriptions à éviter: AINS, spermicides, antibiotiques tératogènes
Items R2C couverts
- Item #26 - Grossesse: diagnostic, physiologie, complications
- Item #69 - Douleur pelvienne chez la femme
- Item #47 - Métrorragies
- Item #131 - Diagnostic positif d'une grossesse extra-utérine
Pièges classiques
- Oublier de localiser la grossesse par échographie et méconnaître une GEU
- Ne pas doser hCG quantitativement ni contrôler l'évolution (piège diagnostic)
- Oublier le statut rhésus et ne pas prescrire IG-D en cas de Rh négatif
- Prescrire un AINS ou un médicament tératogène dans un contexte d'incertitude diagnostique
- Rassurer abusivement sans échographie ou accepter d'emblée un diagnostic de fausse couche sans argument
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