Douleur pelvienne fébrile chez jeune femme : diagnostic différentiel urgent
Patient 24 ans, femme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme X., 24 ans, se présente aux urgences pour douleur fosse iliaque droite depuis 3 jours, progressive, fébrile (38,2°C). Vie sexuelle active, contraception par préservatif inconstant. L'étudiant doit évoquer rapidement les diagnostics de PEC, salpingite et torsion annexielle, écarter une appendicite, et justifier les examens paracliniques (β-hCG, échographie, prise de sang). Objectifs : anamnèse ciblée, examen pelvien correct, hiérarchisation diagnostique.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Mme X., 24 ans, célibataire, sans enfants. Vous avez une douleur au niveau du bas-ventre à droite depuis environ 3-4 jours. Au début c'était supportable, mais ça s'aggrave. Vous avez de la fièvre depuis hier (vous l'avez mesurée à 38,2°C ce matin). Vous avez des pertes vaginales jaunâtres, un peu plus abondantes que d'habitude, parfois légèrement malodorantes. Vos dernières règles remontent à 6 semaines environ, mais vous n'y aviez pas trop prêté attention car vos cycles sont irréguliers (elles arrivent tous les 30-40 jours). Vous prenez parfois la pilule mais de façon irrégulière (vous avez oublié plusieurs jours le mois dernier). Vous avez eu 2-3 rapports non protégés le mois dernier lors d'une soirée, sinon vous utilisez des préservatifs. Vous n'avez pas eu de nausées, pas de vomissements. L'abdomen est douloureux surtout à la palpation profonde de la fosse iliaque droite. Vous vous tenez un peu courbée. Vous dites : 'Ça me fait mal surtout quand vous appuyez ou quand je bouge trop. Je ne sais pas ce que c'est, j'ai peur que ce soit grave.' Vous semblez anxieuse mais stable.
Anamnèse attendue
- Date exacte et caractéristiques de la douleur (début, progressivité, localisation précise, irradiations)
- Fièvre : depuis quand, chiffres, prise d'antalgiques
- Pertes vaginales : couleur, odeur, quantité (comparaison au baseline)
- Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, constipation, inapétence
- Symptômes urinaires : dysurie, pollakiurie, hématurie
- Contexte sexuel : rapports récents, nombres de partenaires, protection, antécédent d'IST
- Contraception actuelle et observance
- Antécédent menstruel : date des dernières règles, régularité des cycles, saignements anormaux
- Antécédent de chirurgie abdomino-pelvienne (appendicectomie, etc.)
- Antécédent médical : asthme, allergie, comorbidité
- Environnement : contacts fébriles, symptômes similaires dans l'entourage
Examen clinique attendu
- Général : aspect, prise de signes vitaux complèts (TA, FC, FR, Tº, SpO2)
- Abdomen : inspection (cicatrices, distension), auscultation (bruits de vente), palpation douce puis profonde, défense musculaire, signe de Blumberg, signe du psoas, manœuvre de Rovsing
- Examen pelvien externes : inspection vulvaire, signe de Chandelier (si toucher vaginal prévu)
- Toucher vaginal (ou examen au spéculum si cas adéquat selon compétences) : douleurfocalisée du fond de sac antérieur/postérieur, mobilisation du col, masse palpable, écoulement cervical
- Recherche de signes d'irritation péritonéale : contracture, défense, syndrome péritonéal
- Palpation des fossae iliaques : localisation précise de la douleur, masse, induration
Paraclinique justifiée
- β-hCG sériques (émettre l'hypothèse PEC même avant examen pelvien si retard menstruel)
- Numération-formule sanguine (leucocytose, CRP)
- Bandelette urinaire + ECBU (exclure infection urinaire)
- Échographie pelvienne transvaginale (ou sus-pubienne en urgence) : ovaires, utérus, cul-de-sac, libre épanchement, structures annexielles
- PCR/culture cervicales si écoulement (gonocoque, chlamydia)
- Électrolytes, créatinine si suspicion de sepsis
Diagnostic attendu
Salpingite aiguë (infection pelvienne) probable. Arguments : fièvre, douleur pelvienne latéralisée à droite, pertes vaginales, contexte de vie sexuelle active avec protection inconstante. Diagnostic différentiel à écarter en priorité : grossesse extra-utérine (retard menstruel de 6 sem + douleur latéralisée → β-hCG essentiel), torsion d'annexe (douleur intense, subaiguë, peut être fébrile). L'appendicite doit être mentionnée mais moins probable (douleur initialement péri-ombilicale supposément, examen pelvien normal).
Prise en charge attendue
- Repos au lit, hydratation intraveineuse si intolérance orale
- Antibiothérapie double (amoxicilline-acide clavulanique ou céphalosporine + doxycycline OU 3e génération) selon protocole local/HAS
- Antalgie adaptée (paracétamol ± AINS prudence si PEC non exclue)
- Repos sexuel et mécanique
- Suivi gynéco-obstétrique en consultation de ville 48-72h après amélioration clinique
- Notification partenaire(s) sexuel(s) si salpingite documentée par PCR
- Prévention : éducation contraception (pilule régulière ou LARC), dépistage IST, préservatif systématique si partenaire nouveau
- Hospitalisation si signes de gravité (sepsis, masse annexielle suspecte, hémodynamique instable)
Items R2C couverts
- Item 016 : Grossesse ectopique
- Item 082 : Infections génitales de la femme (salpingite, endométrite, pelvienne)
- Item 327 : Douleur pelvienne aiguë chez la femme
- Item 331 : Torsion annexielle, rupture de kyste
Pièges classiques
- Ne pas demander β-hCG avant d'écarter une PEC (retard menstruel de 6 sem avec douleur unilatérale est hautement suspect, même avec symptômes infectieux concomitants)
- Négliger l'examen pelvien méticuleux (toucher vaginal + défense au cul-de-sac = critère diagnostic de salpingite selon HAS)
- Prescrire un AINS sans vérifier le statut hCG (risque de rupture de PEC)
- Confondre salpingite et appendicite : la douleur est d'emblée en fosse iliaque (pas migration péri-ombilicale) et il y a des pertes cervicales
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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