Ask Amélie ECOS
gynobs • Difficulté 2/5

Tabagique cherche contraception à 19 ans

Patient 19 ans, femme — Cabinet de médecine générale. Durée standard ECOS : 8 minutes.

Briefing examinateur

Jeune femme de 19 ans, tabagique active (10-15 cig/jour depuis 3 ans), consulte pour demander une contraception. Elle a des rapports réguliers non protégés depuis 8 mois, sans contraception hormonale antérieure. L'étudiant doit réaliser une anamnèse complète avec focus sur facteurs de risque thromboembolique, examiner la patiente et proposer une contraception adaptée à son profil de risque tabagique.

Script patient (réservé examinateur)

Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.

Afficher le script patient

Vous êtes Marie, 19 ans, étudiante en L2. Vous fumez 10-15 cigarettes par jour depuis l'âge de 16 ans (« oui je sais que c'est pas bien, mais avec les études et les copines c'est dur d'arrêter »). Vous avez un petit ami depuis 8 mois avec rapports réguliers non protégés. Vous venez demander une contraception fiable, « une pilule de préférence parce qu'on en parle partout ». Vous n'avez jamais eu de contraceptif hormonal. Menstruations régulières (28 jours, 4-5 jours), pas de dysménorrhée, pas de saignement anormal. ATCD personnels : aucun (pas de chirurgie, pas de maladie grave, pas de migraine), bonne santé. ATCD familiaux : votre mère a eu une phlébite à 45 ans, votre grand-mère paternelle un AVC à 60 ans. Vous vivez en ville, marchez beaucoup, pas d'immobilisation prolongée. TA normale quand vous l'avez vérifiée à la pharmacie. Pas de symptômes actuels. Sur l'arrêt du tabac : « Oui j'aimerais bien mais j'ai pas vraiment osé essayer ». Comportement : sympathique, coopérante, un peu anxieuse à propos des risques de la pilule (« j'ai lu que c'était dangereux »).

Anamnèse attendue

  • Motif exact de la consultation, attentes (fiabilité, effets secondaires, facilité d'utilisation)
  • Antécédents gynéco : ménarche, régularité cycles, dysménorrhée, infections, IST
  • Tabagisme détaillé : quantité (cigarettes/jour), durée, paquets-années, motivation arrêt
  • Symptômes cardiovasculaires : dyspnée, douleur thoracique, palpitations, syncope, malaise
  • Antécédents thromboemboliques personnels et familiaux (TVP, EP, AVC, IDM, thrombose)
  • Migraines avec aura (contre-indication formelle aux œstro-progestatifs)
  • Chirurgie, traumatisme, immobilisation prolongée
  • Médicaments actuels
  • Alcool, toxiques
  • Mesure TA récente ou à faire
  • Activité physique

Examen clinique attendu

  • Tension artérielle (position assise, repos 5 min minimum)
  • Fréquence cardiaque
  • Auscultation cardiaque et pulmonaire
  • Palpation des seins (symétrie, nodules, écoulement)
  • Examen abdominal (masses, défense, sensibilité)
  • Examen des membres inférieurs (œdème, varices, signes de thrombose, circulation)
  • Inspection externe vulvaire
  • Test de grossesse urinaire (si délai depuis dernier rapport)

Paraclinique justifiée

  • Test de grossesse urinaire ou sérologique (vérifier absence de grossesse avant hormones)
  • NFS avec plaquettes (si bilan pré-hormonal systématique en local)
  • Bilan thrombophilie : débattu à cet âge, mais peut être envisagé face à ATCD familiaux importants (mère thrombose 45 ans, GM AVC)

Diagnostic attendu

Demande de contraception chez jeune femme de 19 ans tabagique. Profil de risque thromboembolique modéré : tabagisme actif (10-15 cig/j), ATCD familial de thrombose veineuse (mère 45 ans) et d'AVC (grand-mère 60 ans). Pas d'autres contre-indications détectées : TA normale, pas de migraine avec aura, cycles réguliers, pas d'ATCD thromboembolique personnel. Classification OMS : les œstro-progestatifs (COC) sont classés en C3 (risque/bénéfice à peser) à C4 (contre-indication relative) chez tabagiques <35 ans selon recommandations de plusieurs sociétés savantes.

Prise en charge attendue

1. **Éducation sur les risques** : expliquer que tabagisme + estrogène augmente risque thromboembolique de 3 à 5 fois (thrombose veineuse, AVC, IDM)

2. **Options de contraception prioritaires** :

3. **Si patient insiste pour COC** : non recommandé (C3-C4), clarifier risques élevés, documenter refus d'information, surveiller étroitement (TA mensuelle, symptômes thrombotiques)

4. **Prévention thrombotique** : éduquer sur signes d'alerte (douleur/gonflage mollet unilatéral, dyspnée soudaine, douleur thoracique, céphalée insolite, vision trouble) → appeler 15/SAMU

5. **Sevrage tabagique** : recommander fortement l'arrêt avant hormones, proposer aide (TCC, substituts nicotiniques, variénécline si local)

6. **Suivi** : revoir à 3 mois pour tolérance et renforcer accompagnement arrêt tabac

7. **Prévention IST** : préservatif systématique même avec autre contraception

Items R2C couverts

Pièges classiques

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