Refus alimentaire et alitement chez octogénaire isolé
Patient 88 ans, homme — Hospitalisation, unité de médecine gériatrique. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Monsieur Y., 88 ans, est hospitalisé depuis 48h pour refus alimentaire progressif et confinement au lit depuis 3 semaines. Son fils l'a amené aux urgences inquiet de la perte de poids et de l'immobilité croissante. Antécédents : HTA, diabète type 2, veuf depuis 5 ans, vit seul. Vous devez établir le diagnostic et proposer une prise en charge adaptée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes un homme de 88 ans, ancien ouvrier à la retraite depuis 20 ans, veuf, trois enfants (un fils proche, deux filles éloignées). Depuis 3 semaines, vous avez progressivement perdu l'envie de manger : 'Rien ne me dit rien, même pas mon café du matin que j'adorais'. Vous êtes resté seul à la maison, vous ne sortiez déjà peu, et depuis que rien n'a goût, vous ne levez plus du lit le matin. 'Je n'en vois pas l'intérêt, je suis fatigué tout le temps.' Vous vous sentez 'vide', 'sans énergie', vous dormez mal la nuit et somnolez le jour. Pas de douleur à mentionner spontanément. Vous avez du mal à décrire vos symptômes avec précision ; vous êtes apathique, répondez brièvement. Si on vous demande si vous avez des douleurs en avalant : 'Non, c'est juste que... je n'ai pas envie.' Vous niez les chutes récentes, mais si on précise : 'Ah oui, il y a 2 mois j'ai trébuché chez moi, j'avais pas trop mal mais après j'ai moins bougé.' Votre fils dit que vous avez perdu 4 kg en 3 semaines. Votre tension artérielle est devenue irrégulière (hypertension alternant avec des chutes tensionnelles).
Anamnèse attendue
- Chronologie précise du refus alimentaire (date d'début, progression, facteurs déclencheurs)
- Caractérisation du refus : anorexie, dégoût, douleur à la déglutition, ou perte du goût/odorat ?
- Symptômes dépressifs : tristesse, perte d'intérêt, insomnie, culpabilité, pensées morbides
- Contexte social et événements récents (deuil, changement de vie, isolement)
- Modification cognitive : oublis, confusion, orientation
- Antécédent de chute et circonstances
- Symptômes digestifs associés : nausées, constipation, douleurs abdominales
- Médicaments actuels et observance
- Fièvre, symptômes respiratoires, urinaires
- Autonomie avant : capacité à faire les courses, cuisine, hygiène personnelle
Examen clinique attendu
- État général : perte de poids objective, évaluation du degré de maigreur
- Conscience et orientation : MMSE ou test cognitif court
- Humeur et idéation suicidaire : GDS-15 (Geriatric Depression Scale)
- Examen neurologique : force musculaire, marche (si possible), réflexes, signes pyramidaux
- Oralité : inspection cavité buccale, état des dents/prothèse dentaire, luette, palpation amygdales
- Test de déglutition : toux au verre d'eau, déglutition salive
- Examen abdominal : palpation, douleur, ballonnement, masse
- Signes vitaux : tension artérielle (orthostatique), pouls, température
- Prise de poids et IMC
- Évaluation fonctionnelle : score ADL/IADL
Paraclinique justifiée
- NFS, ionogramme, créatinine (fonction rénale, dénutrition)
- Glycémie, HbA1c (contrôle diabète)
- Protéine C-réactive, VS (infection latente)
- TSH (hypothyroïdie du vieillissement)
- Albumine, pré-albumine (malnutrition)
- Calcémie, vitamine D (dépression sénile liée à carence)
- ECG (en cas de symptômes cardiologiques ou arythmies)
- Radiographie thoracique (si toux ou dyspnée)
- ECBU ou urocculture (infection urinaire asymptomatique classique en gériatrie)
- Éventuellement : IRM ou TDM cérébrale si signes neurologiques progressifs
- Évaluation pharmacologique : revoir tous les médicaments pour dépression iatrogène
Diagnostic attendu
Dépression gériatrique avec apathie, anorexie et déconditionnement physique secondaire. Diagnostic différentiel à écarter : infection urinaire asymptomatique, hypothyroïdie, démence dégénérative, AVC silencieux, malignité (cancer, anorexie maligne), effet iatrogène de médicaments (bêtabloquants, antidépresseurs inadaptés), dysphagie mécanique (cancer oropharyngé, AVC bulbaire). La dépression gériatrique est souvent poly-factorielle : isolement social, deuil non résolu, perte d'autonomie progressive, perte sensorielle (anosmie contribuant à l'anorexie), comorbidités chroniques.
Prise en charge attendue
**Immédiat:**
- Traitement antidépresseur adapté (ISRS, ex. sertraline débutée à faible dose, titration progressive 2-3 sem)
- Évaluation nutritionnelle : envisager compléments nutritionnels oraux (si déglutition préservée), ajuster repas à petit volume haute densité calorique
- Correction des carences si identifiées (vitamine D, B12)
- Réévaluation des médicaments dépresseurs (arrêt si possible)
**À moyen terme (J3-J10):**
- Mobilisation progressive : kinésithérapie, levé du lit dès possible, rééducation de la marche
- Prise en charge psychologique : entretien de soutien, psychothérapie brève adaptée
- Stimulation sensorielle : goûts, odorat (compensation de l'anosmie)
- Aménagement social : renforcement du lien famille, visite bénévole, animation en institution
- Évaluation nutritionnelle par diététicienne
- Monitoring : pesée quotidienne, paramètres biologiques à J7
**Long terme:**
- Maintien de l'antidépresseur 6-12 mois minimum
- Prévention de la rechute : suivi régulier, projet de sortie adaptée (possibilité de placement en institution si isolement trop important)
- Évaluation gériatrique complète : IADL, chutes risque, cognition
- Coordination ville-hôpital avec médecin généraliste
Items R2C couverts
- Item 44 : Diagnostic et prise en charge des troubles de la nutrition chez la personne âgée
- Item 73 : Dépression de l'adulte et de la personne âgée
- Item 383 : Définitions, épidémiologie et prévention du syndrome de fragilité chez la personne âgée
- Item 384 : Évaluation multidimensionnelle de la personne âgée
Pièges classiques
- Attribuer l'anorexie à une cause organique (infection, cancer) sans explorer la dépression gériatrique qui est très fréquente et souvent sous-diagnostiquée
- Oublier de dépister une infection urinaire asymptomatique, cause classique de syndrome dépressif et de refus alimentaire chez la personne âgée
- Négliger l'évaluation de la dysphagie : un refus alimentaire peut cacher une dysphagie oropharyngée à l'AVC ou au cancer
- Prescrire un antidépresseur trop sédatif (tricycliques) qui aggrave l'immobilité et augmente les risques de chute chez un octogénaire
- Ne pas réévaluer les médicaments actuels (notamment bêtabloquants, anticholinergiques) qui peuvent être responsables de l'apathie
- Arrêter trop tôt le traitement antidépresseur : risque élevé de rechute chez la personne âgée, suivi longue durée nécessaire
- Sous-estimer l'importance de la mobilisation précoce : l'immobilité aggrave la dénutrition, les escarres, la dépression
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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