Ask Amélie ECOS
geriatrie • Difficulté 4/5

Hématomes multiples en cascade : quel équilibre anticoagulant ?

Patient 79 ans, homme — EHPAD — appel médecin référent. Durée standard ECOS : 8 minutes.

Briefing examinateur

Monsieur Laurent, 79 ans, résident en EHPAD depuis 8 mois, sous apixaban 5mg×2/j pour FA paroxystique (CHADS2-VASc=4). Le staff signale depuis 3 semaines l'apparition d'hématomes multiples (avant-bras, cuisses, tibia) sans cause clairement identifiée. Le patient minimise les chutes. Vous êtes appelé pour avis. Objectifs : évaluer le risque hémorragique, vérifier l'équilibre anticoagulation/fragilité, identifier les chutes occultes, proposer une stratégie adaptée à l'âge et au contexte d'EHPAD.

Script patient (réservé examinateur)

Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.

Afficher le script patient

Vous êtes Monsieur Laurent, 79 ans, vous avez un cœur qui s'emballe parfois (on vous a dit 'fibrillation'). Vous prenez des comprimés pour fluidifier le sang. Depuis environ 3 semaines, vous remarquez des bleus qui apparaissent sur vos bras et vos jambes. Vous n'aimez pas l'avouer, mais vous avez eu 2-3 petites chutes récemment en allant aux toilettes la nuit (vous vous levez 3-4 fois) — rien de grave, vous vous êtes rattrapé. Vous avez aussi du mal à y voir la nuit (vous avez cataracts de l'œil droit). Vous vous sentez un peu fatigué, surtout en fin de journée. Vous vivez à l'EHPAD car vous avez eu un AVC mineur il y a 2 ans (vous parlez bien maintenant, juste un peu de raideur à la main gauche). Vous prenez aussi de l'aspirine 75mg 'pour le cœur', de l'amlodipine pour la tension, et un diurétique le matin (c'est pour ça que vous vous levez la nuit). Vous êtes un peu inquiet de ces bleus mais vous minimisez : 'c'est rien, à mon âge on se fait des bleus facilement'. Vous acceptez les questions mais restez calme, parfois distrait.

Anamnèse attendue

  • Chronologie précise : date d'apparition du premier hématome, progression, localisation (superficiels vs profonds ?)
  • Contexte des hématomes : trauma clairement rapporté vs chutes oubliées/minimisées vs apparition spontanée ?
  • Lésions muqueuses ou saignements ailleurs (pistaxis, gingivorragie, melena, hématurie) ?
  • Observance anticoagulation : prises régulières apixaban 5mg×2/j ?
  • Interactions médicamenteuses : aspirine 75mg + NACO = double antiaggrégation ?
  • Dernier dosage INR ou dernière biologie (date ?) → justifier besoin biologie urgent
  • Antécédent de saignement ? Allergie médicament ?
  • Capacités cognitives et vision (MMSE, capacité à identifier obstacles la nuit) ?
  • Chutes répétées : fréquence réelle depuis 3 semaines ?
  • Traitements récents modifiés ?

Examen clinique attendu

  • Inspection générale : hématomes multiples, localisation (jambes > avant-bras > tibia ?), taille (< ou > à 5 cm ?), couleur (récents vs anciens ?), symétrie ?
  • Palpation : douleur, induration, chaleur ? (écarter hématome organisé vs saignement actif)
  • Recherche d'autres signes de saignement : pétéchies, ecchymoses, ulcérations buccales ?
  • Signes de fragilité cutanéo-vasculaire : atrophie dermique, purpura sénile ?
  • Examen neurologique succinct : orient., vision crépusculaire, marche, équilibre (test Tinetti ou TUG pour risque chute)
  • Signes d'AVC antérieur (déficit séquellaire main G) ?
  • Pouls : FA paroxystique présente ? FC, TA aux 2 bras
  • Examen abdomen : hépatosplénomégalie ? Masse ?

Paraclinique justifiée

  • **URGENT** : NFS (plaquettes, Hb vs anémie post-hémorragique ?)
  • **URGENT** : TP/INR, TCA (sur apixaban : TP normal, TCA peut être allongé ; chercher sous/surcoagulation)
  • Biochimie : créatinine (clairance pour apixaban), bilan hépatique (synthèse facteurs ?)
  • Frottis sanguin : morphologie hématies (schistocytes si MADA ?) vs normal
  • **Optionnel (si saignement majeur redouté)** : fibrinogène, D-dimères
  • **À NE PAS FAIRE systématiquement** : imagerie cérébrale (pas d'indication clinique), scan tous les hématomes (coûteux, peu bénéfique si diagnostic clair)

Diagnostic attendu

**Hématomes multiples de fragilité + surcoagulation relative + chutes répétées (syndrome gériatrique).**

Raisonnement : Patient âgé avec triple facteur de risque : (1) NACO (apixaban) + aspirine = double antithrombotique inadapté chez sujet fragile ; (2) Fragilité vasculaire sénile (atrophie dermique, perte d'élasticité) + chutes minimisées/non rapportées (nycturie 3-4×/nuit, vision altérée, EHPAD = environnement déambulatoire) ; (3) Déficit cognitif possible ou inattention aux micro-traumatismes.

Diagnostics différentiels à exclure : thrombopénie (bilan NFS), CIVD (peu probable cliniquement), trouble héréditaire coagulation (anamnèse négative), maltraitance (discret, à explorer sans culpabiliser).

Prise en charge attendue

1. **Anticoagulation** :

2. **Prévention chutes EHPAD** :

3. **Suivi biologie** :

4. **Évaluation gériatrique** :

5. **Éducation staff** :

6. **Suivi** : RDV 1 mois (clinique + paraclinique), informer patient que hématomes peuvent persister 3-4 semaines mais NE DOIVENT PAS RÉCIDIVER.

Items R2C couverts

Pièges classiques

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