Fuites urinaires d'installation récente chez une femme de 75 ans
Patient 75 ans, femme — Consultation Médecine Générale ou Gériatrie. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme Chantal B., 75 ans, consulte pour des fuites urinaires apparues il y a 3 semaines. Habituellement continente. Elle rapporte des mictions fréquentes et impérieuses avec parfois impossibilité de se retenir. Elle a aussi remarqué une dysurie et une urémie. L'étudiant doit explorer les antécédents, caractériser l'incontinence, poser des diagnostics différentiels et proposer une prise en charge adaptée à la personne âgée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Mme B., 75 ans, retraitée d'une école primaire, autonome et bien portante jusqu'à il y a 3 semaines. Depuis, vous avez des fuites urinaires qui vous gênent beaucoup: besoin d'aller aux toilettes très souvent (8-10 fois/jour, 2-3 fois/nuit), envies soudaines irrésistibles, parfois vous ne pouvez pas retenir. Les fuites sont modérées (quelques gouttes à chaque fuite) mais très frustrantes. Vous niez traumatisme périnéal, grossesses (vous en avez eu 2), accouchements difficiles. Depuis 1 semaine environ, vous ressentez aussi une légère brûlure en urinant et une sensation d'inconfort sus-pubien. Vous habitez seule, mobilité normale, escaliers sans difficulté. Antécédents: HTA (sous amlodipine 5mg), diabète type 2 (metformine), arthrose lombaire. Vous preniez depuis 2 ans un diurétique (hydrochlorothiazide 25mg) pour l'HTA que votre ancien médecin a changé il y a 1 mois pour un IEC (ramipril 5mg). Vous rapportez aussi une constipation depuis 3-4 ans. Vous êtes anxieuse à l'idée de cette incontinence, craignez Alzheimer ou une maladie grave. Vous ne sortez plus autant. Comportement: calme, légèrement préoccupée, langage courant (pas médical).
Anamnèse attendue
- Ancienneté, progression et type de fuites (impérieuses, à l'effort, continuelle, regorgement)
- Fréquence des mictions diurnes et nocturnes (nycturie)
- Dysurie, urgence, tenesme
- Symptômes associés: fièvre, douleur lombaire, hématurie
- Impactfunctionnel et psychosocial (isolement, limitation d'activités)
- Antécédents obstétricaux (parité, traumatismes périnéaux)
- Chirurgies pelviennes ou gynécologiques
- Antécédents neurologiques (accident vasculaire, démence, ataxie)
- Antécédents urologiques (rétention, calculs)
- Médicaments actuels (diurétiques, antihistaminiques, antidépresseurs, psychotropes, récents changements)
- Habitudes: caféine, alcool, constipation
- Statut cognitif et mobilité
Examen clinique attendu
- Examen général: poids, TA (position assise et debout), FC, T°
- Examen abdominal: palpation, percussion, recherche de globe vésical ou masses
- Examen neurologique: réflexes ostéo-tendineux, sensibilité périnéale (S2-S4), tonus anal
- Examen périnéal/gynécologique: prolapsus (chaîne dynamique), atrophie muqueuse, mobilité urétrale
- Test de Bonney ou Marshall si possible
- Manœuvre de Valsalva
- Examen des membres inférieurs: force, réflexes, marche, équilibre (Tinetti)
- Test cognitif court (MoCA ou MMSE si possible)
Paraclinique justifiée
- Bandelette urinaire (protéinurie, nitrités, pyurie, hématurie) et ECBU systématique
- Bilan rénal (créatinine, débit de filtration glomérulaire) et sodium
- Glycémie à jeun ou HbA1c (suivi diabète)
- Échographie vésico-prostatique si suspicion de rétention (résidu post-mictionnel >100mL)
- Uro-scan ou imagerie pelvienne si: suspicion de calcul, masse, anomalie structurale
- Débitmétrie et courbe de miction en cas de doute diagnostic
- Étude urodynamique (cystométrie) en second recours si incontinence compliquée ou chirurgie envisagée
Diagnostic attendu
Incontinence urinaire d'urgence probablement secondaire à une infection urinaire (UTI asymptomatique ou cystite chronique chez la femme âgée) avec hyperactivité vésicale. Les fuites impérieuses, la nycturie, la dysurie et l'ECBU anormal soutiennent ce diagnostic. Différentiels à évoquer: incontinence mixte (effort + urgence) si antécédents obstétricaux, incontinence par regorgement si rétention, incontinence fonctionnelle si troubles cognitifs/mobilité, effets adverses médicamenteux (récent changement d'IEC).
Prise en charge attendue
**1. Bilan médical complémentaire:**
- ECBU systématique (détecter UTI asymptomatique ou cystite)
- Échographie vésicale pour mesurer résidu post-mictionnel
- Revoir médications: évaluer bénéfice/risque du ramipril vs hydrochlorothiazide (timing récent du changement pertinent)
**2. Traitement causal:**
- Si UTI confirmée: antibiotique adapté (nitrofurantoïne, céfalexine) × 5-7j
- Correction de la constipation: régime riche en fibres, hydratation, si nécessaire laxatif (polyéthylène glycol)
**3. Mesures non-médicamenteuses:**
- Réduction entrées hydro-sodées, limitation caféine/alcool
- Entraînement vésical (toileting programmé toutes les 2-3h)
- Rééducation périnéale (kinésithérapeute)
- Port de protections absorbantes si nécessaire
- Amélioration accès toilettes (proximité, aménagement)
**4. Traitement médicamenteux (si incontinence d'urgence confirmée):**
- Antimuscarinique (oxybutynine 5mg x2-3/j ou solifénacine 5mg/j) OU bêta-3 mimétique (mirabégron 50mg/j) si CI antimuscarinique
- Titration progressive, réévaluation 4-6 semaines
**5. Suivi et réévaluation:**
- Consultation 1 mois post-traitement
- Vérifier observance, effets indésirables
- Référer urologue/gériatre si échec thérapeutique ou présentation atypique
**6. Aspects psychosociaux:**
- Rassurer quant au pronostic et à la réversibilité possible
- Soutien psychologique si retentissement majeur (isolement)
Items R2C couverts
- Item 207 - Incontinence urinaire
- Item 220 - Diagnostic et prise en charge de l'incontinence urinaire
- Item 74 - Polypharmacologie
- Item 334 - Autonomie et fragilité (évaluation gériatrique)
Pièges classiques
- Incontinence d'urgence chez la personne âgée peut être secondaire à UTI asymptomatique: ne pas négliger l'ECBU systématique
- Changement médicamenteux récent (diurétique → IEC): effet possible sur résidu, nécessité réévaluation
- Confondre incontinence d'urgence pure avec incontinence mixte (effort + urgence): examen sémiologique précis requis
- Prescrire antimuscarinique sans investiguer incontinence par regorgement (risque rétention aiguë)
- Ignorer retentissement psychosocial (isolement, dépression): accompagnement gériatrique crucial
- Omettre examen neurologique: écarter processus medullaire ou neuropathie (tabou gériatrique)
- Oublier constipation dans la chaîne causale: facteur modulable de l'incontinence d'urgence
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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