Mme D., 82 ans, confusion et chute par hypotension iatrogène
Patient 82 ans, femme — Urgences (admission 8h30, examen étudiant R2C à 9h). Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme D., 82 ans, veuve, vit seule à domicile, adressée par sa fille aux urgences pour confusion depuis 2 jours et une chute ce matin en se levant pour aller aux toilettes. Antécédents: HTA, insuffisance cardiaque, diabète, insomnie chronique. Polypharmacologie (12 médicaments). TA aux urgences 95/65 (habituellement 130/80), FC 92, confusion fluctuante, MMSE 18/30. L'étudiant doit conduire l'anamnèse dirigée, proposer un diagnostic différentiel du délirium et une stratégie thérapeutique adaptée au contexte gériatrique.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Mme D., 82 ans. Voici 2 jours vous vous sentez 'dans le brouillard', vous ne savez plus très bien quel jour c'est, vous avez du mal à reconnaitre votre chambre la nuit. Vous êtes agitée le soir, vous avez dormi très peu. Ce matin en vous levant pour aller aux toilettes vers 7h, vous avez senti un grand vertige, vos jambes ont plié, vous êtes tombée sur le sol mais vous n'avez pas perdu conscience. Votre fille vous a trouvée et a appelé l'ambulance. Vous avez froid, vous transpirez. Pas de fièvre que vous sachiez. Vous habitez seule depuis 3 ans depuis la mort de votre mari. Vous prenez beaucoup de médicaments: le cardiologue pour le cœur (des petites pilules pour la tension et l'eau), le diabetologue pour le diabète, des trucs pour dormir le soir (pas régulièrement, parfois oui parfois non), de l'ibuprofène pour vos articulations qui font mal, et d'autres machins. Vous ne savez pas très bien lesquels au juste. Vous avez des maux de tête légers. Pas de douleur à la poitrine. Vous urinez peut-être un peu plus souvent qu'avant. Langage: familier, parfois confuse, a du mal à se souvenir de quand ça a commencé exactement ('hier? avant-hier? j'sais pas trop'). Vous pouvez donner les noms de médicaments seulement si on vous les montre ou si on vous demande spécifiquement.
Anamnèse attendue
- Quand exactement a débuté la confusion? Évolution progressive ou brutale?
- Fluctuation au cours de la journée (plus confuse le soir)?
- Troubles du sommeil, cauchemars, agitation nocturne?
- Antécédent de chutes récentes, vertiges, syncopes?
- Fièvre, symptômes d'infection (dysuria, toux, douleur)?
- Prise de nouveaux médicaments, changement de posologie récent?
- Compliance aux traitements habituels?
- Dernière évaluation cognitive (quand, par qui)?
- Douleurs (localisation, intensité, traitement)?
- Appétit, perte de poids, nausées?
- Test orthostase systématique (TA et symptômes debout vs couché)?
Examen clinique attendu
- Constantes complètes (TA couché et debout à 1 min, FC, T°C, FR, SaO2)
- Examen neurologique: orientation (temps/lieu/personne), MMSE ou MoCA, langage, équilibre, démarche, force motrice, réflexes, signes méningés
- Examen cardiaque: FC régulière/irrégulière, souffles, turgescence jugulaire, œdèmes des MI
- Examen abdominal: sensibilité CVA (pyélonéphrite), signe de péritonite
- Examen de la chute: contusions, plaies, mobilité articulaire
- Test Romberg, Timed Up & Go si sécurisé
- Examen des urines (pyurie?)
Paraclinique justifiée
- Biologie: NFS, iono (Na, K, Cl, HCO3-), urée/créat, glucose, CRP/PCT, LFT, troponine
- ECG de repos
- Radiographie abdominale ou pelvienne (fracture bassin après chute)
- ECBU systématique (UTI masquée chez sujet âgé)
- Imagerie cérébrale (TDM crâne) selon contexte (chute, trauma crânien, doute AVC)
- Gaz du sang artériel si détresse respiratoire
- Dosage paracétamol/ibuprofène si ingestion chronique suspect
Diagnostic attendu
Délirium multifactoriel chez patiente âgée avec polypharmacologie, probablement secondaire à: (1) hypotension orthostatique iatrogène (association amlodipine + périndopril + furosémide en excès); (2) hyponatrémie légère (Na 132, SIADH iatrogène ou infection); (3) effet dépresseur cérébral du zolpidem (Beers criteria); (4) iatrogénie du diclofénac/ibuprofène prolongé (hyponatrémie, chute, fonction rénale); (5) à exclure: AVC ischémique, infection intercurrente (UTI, pneumonie), intoxication médicamenteuse, hypoglycémie sévère. Diagnostic principal: délirium hypoactif + chute par hypotension orthostatique.
Prise en charge attendue
**Phase aiguë (urgences/HDU):**
- Voie IV: réhydratation progressive (500 mL sérum physiologique, surveillance étroite TA et diurèse)
- Correction hyponatrémie: ralentissée (maximum 8 mEq/24h) pour éviter syndrome de décompression osmotique
- Arrêt temporaire: zolpidem, ibuprofène, réduction furosémide (réévaluation clinique IC)
- Surveillance TA couché/debout toutes les 4h, glycémie capillaire q6h
- Éviter neuroleptiques sauf si agitation dangereuse (risque AVC gériatrique)
**Phase diagnostique (<48h):**
- Audit complet des 12 médicaments: interactions, dosages inadaptés à la fonction rénale (ClCr?)
- Éliminer infection: ECBU, CRP, radiographie poumons
- Recheck électrolytes, glucose à 24h et 48h
**Phase de stabilisation:**
- Reprendre progressivement antihypertenseurs à posologies réduites si TA >90 systolique
- Substituer ibuprofène par paracétamol (dose adaptée, max 3 g/j en gériatrie)
- Repose zolpidem: à proscrire chez >75 ans; hygiène du sommeil ou trazodone faible dose si nécessaire
- Rééducation mobilisation, prévention chutes (points d'appui, bas anti-thrombose)
**Avant sortie:**
- Simplification ordonnance (réduction polypharmacologie)
- Dossier gériatrique complet (évaluation cognitive formelle, fragilité)
- Éducation patiente + fille sur signes d'alerte
- Suivi cardiologue/gériatrie à 1-2 semaines
Items R2C couverts
- Évaluer et décrire les particularités du délirium chez le sujet âgé
- Identifier et gérer la iatrogénie médicamenteuse
- Reconnaître et prendre en charge l'hypotension orthostatique
- Prévenir et traiter les chutes chez la personne âgée
- Optimiser la prescription chez le sujet âgé (adaptation fonction rénale, interactions)
Pièges classiques
- Attribuer la confusion uniquement à une infection urinaire (classique mais insuffisant; ECBU doit être fait mais l'UTI seule ne suffit pas à expliquer le tableau)
- Administrer des antipsychotiques (halopéridol, rispéridone) sans chercher et traiter la cause (risque AVC majoré en gériatrie)
- Arrêter le furosémide complètement sans suivi cardiaque ni réévaluation de l'insuffisance cardiaque
- Ne pas tester l'hypotension orthostatique systématique (TA couché vs debout)
- Oublier que le zolpidem 5 mg est contre-indiqué chez >75 ans per critères Beers (risque confusion, chutes, fractures)
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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