Chute et impotence chez femme âgée : fracture ou complications post-chute ?
Patient 86 ans, femme — Service des Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme Dubois, 86 ans, est amenée aux urgences après une chute à domicile survenue il y a 4 heures. Elle s'est effondrée dans sa cuisine sans mécanisme direct rappelé. Depuis, elle ne peut plus se lever ni bouger sa jambe droite. Elle se plaint d'une douleur intense à la hanche. Vous devez établir les circonstances de la chute, évaluer la gravité du traumatisme, rechercher les facteurs de fragilité et proposer un diagnostic et une prise en charge adaptée au contexte gériatrique.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Mme Dubois, veuve, 86 ans, vous viviez seule jusqu'à présent. Vous vous sentez fatiguée depuis quelques jours (vous le précisez si on vous le demande). Ce matin, vous vous sentiez faible, un peu étourdie quand vous vous êtes levée du lit — vous ne savez pas bien comment décrire ça, mais vous avez eu l'impression que la chambre tournait. Vous vous êtes levée doucement pour aller à la cuisine prendre votre café habituel. En chemin, vous avez soudain perdu l'équilibre (vous n'avez pas trébuché, vous avez juste « senti le sol s'enfoncer »), et vous êtes tombée brutalement sur votre côté droit. Depuis, vous ne pouvez pas bouger votre jambe droite — ça fait très mal au niveau de la hanche, surtout quand vous essayez de bouger. Vous avez des ecchymoses au-dessus de la hanche et à l'épaule droite. Vous avez des antécédents : hypertension, ostéoporose (vous avez eu une densitométrie il y a 3 ans « normal-limite »), vous prenez de l'amlodipine et un diurétique depuis 15 ans. Vous prenez aussi de l'oméprazole. Vous avez eu une hysterectomie il y a 30 ans. Vous vivez seule mais une fille vous visite le week-end (elle va arriver vers 15h aujourd'hui). Avant la chute, vous montiez les escaliers de votre maison sans problème. Vous avez une légère baisse de l'ouïe mais l'esprit lucide. Vos dernières règles : il y a 36 ans. Vous avez décliné un traitement hormonal à l'époque. Vous refusez catégoriquement de quitter votre domicile mais vous savez qu'il faudra peut-être le faire temporairement.
Anamnèse attendue
- Circonstances exactes de la chute (vertige, malaise, perte d'équilibre, syncope courte, choc)
- Douleur à la hanche : siège précis, intensité, irradiation, aggravation à la mobilisation
- Symptômes précédents la chute (malaise, vertige, confusion, perte de conscience)
- Activité antérieure et autonomie (marche, escaliers, déplacements)
- Antécédents de chutes
- Médicaments actuels et observance (amlodipine, diurétique, autres)
- Apports hydriques récents (risque de déshydratation + diurétique)
- Facteurs de chute : troubles visuels, auditifs, cognitifs, rhumatologiques
- Consommation d'alcool
- Antécédents orthopédiques (ostéoporose confirmée, traitements, DEXA antérieures)
- Contexte de fragilité (perte de poids, fatigue chronique)
Examen clinique attendu
- Inspection générale : état général, conscience, orientation temporo-spatiale
- Examen de la hanche droite : ecchymoses, déformation, inégalité de longueur de membre, attitude en flexion-adduction-rotation interne
- Palpation : douleur exquise hanche/crête iliaque, crépitations osseuses
- Mobilisation passive : blocage de la rotation interne et externe, flexion-abduction limitées ou impossibles
- Test de flexion-abduction-rotation interne (FARES) : douleur importante
- Test de Lachman/roulement sur hanche : reproduit la douleur
- Examen des deux jambes : longueur comparative, rotation, pouls femoraux, tégument (thrombose)
- Examen neurologique complet : sensibilité, motricité, réflexes, nerfs périphériques (nerf fémoral, sciatique)
- Auscultation cardiaque/pulmonaire : bruits du cœur, amplitude respiratoire
- Pression artérielle (debout et couché si possible) : recherche hypotension orthostatique
- Examen cognitif rapide (Mini-Cog ou MiniMental) : agitation, confusion, aphasie
Paraclinique justifiée
- Radiographies : bassin de face + hanche droite (AP, profil, oblique) — recherche trait de fracture col fémoral, inter-trochantérique, sous-trochantérique
- IRM hanche si radiographies normales mais suspicion clinique forte (fracture occulte)
- Bilan biologique : hémoglobine (anémie, saignement), TP-INR (anticoagulation), ionogramme (hyponatrémie via diurétique), créatinine (insuffisance rénale, déshydratation), protéines/albumine, calcémie, phosphatases alcalines, TSH
- ECG : arythmies, ischémie myocardique (si syncope suspecte avant chute)
- Aucune exploration supplémentaire si diagnostic de fracture confirmé
Diagnostic attendu
Fracture du col fémoral ou fracture intertrochantérique (diagnostic différentiel selon imagerie) avec impotence fonctionnelle complète. Chez cette femme âgée ostéoporotique, la chute a probablement été favorisée par un malaise (étourdissement, hypotension orthostatique induite par le diurétique ± déshydratation) ou micro-syncope. À explorer : facteurs de chute (médicaments, hypovitaminose D, troubles de marche, environnement). Absence de signes d'immobilisation prolongée au domicile.
Prise en charge attendue
1. **Antalgie immédiate** : paracétamol + AINS oral/topique (si pas de CI), antalgiques forts (tramadol/morphine titre selon tolérance gériatrique), anesthésie locoregionale si disponible (bloc fémoral)
2. **Traitement orthopédique/chirurgical** : avis orthopédie en urgence. Selon localisation et comorbidités, proposition de chirurgie (ostéosynthèse col, clou intertrochantérique) vs traitement conservateur strict (très rare en 2026, risque escarre/complications immobilité)
3. **Prévention des complications** : anticoagulation prophylactique (énoxaparine), mobilisation précoce dès stable, prévention escarres (appuis, matelas adapté), hydratation orale/IV, nutrition adaptée, suivi psychologique (dépression post-trauma)
4. **Réévaluation des facteurs de chute** : arrêt diurétique vs transition (hyperaldostéronisme), apport hydrique régulé, vitamine D/calcium, avis gériatrie
5. **Projet de sortie** : réadaptation en service de suite, aide domicile après, évaluation de l'autonomie, aide aides techniques (déambulateur, siège releveur)
6. **Coordination** : consultation gériatrie, nutritionniste, kinésithérapie, social (maison de retraite vs retour domicile)
Items R2C couverts
- Fracture du col fémoral : diagnostic, traitement, complications
- Chutes chez la personne âgée : mécanismes, prévention, prise en charge
- Ostéoporose et fractures pathologiques : diagnostic, traitement, prévention
- Syndrome gériatrique de fragilité : évaluation et adaptation thérapeutique
- Prévention des complications de l'immobilité : escarre, TVP, dépression
Pièges classiques
- Oublier de rechercher la cause du malaise/chute avant (vertige, syncope, perte d'équilibre) — cela peut récidiver
- Négliger l'hypotension orthostatique induite par amlodipine + diurétique + déshydratation probable
- Ignorer les fractures occultes du col fémoral sur radiographies initiales normales (IRM indiquée si clinique suspecte)
- Sous-estimer la douleur du patient âgé → antalgie insuffisante
- Oublier la prophylaxie thrombo-embolique après immobilisation
- Ne pas impliquer orthopédie et gériatrie assez tôt → délais de prise en charge prolongés
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
Démarrer la simulation📘 Le guide : le guide complet station ECOS pour la R2C 2026 (méthode + 25 spécialités) — méthode 8 minutes éprouvée + 8 stations clés détaillées.