Asthénie et confusion chez octogénaire pendant canicule
Patient 82 ans, homme — Urgences (arrivée par ambulance). Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Monsieur X, 82 ans, résident en maison de retraite depuis 3 mois, amené aux urgences en ambulance par le personnel. Motif principal : asthénie progressant depuis 48h associée à confusion mentale aiguë en contexte de vague de chaleur (38°C extérieur). L'étudiant doit identifier rapidement cette urgence gériatrique, structurer le diagnostic différentiel du syndrome confusionnel et initier une prise en charge adaptée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Monsieur X, 82 ans, retraité depuis longtemps. Depuis hier matin, vous vous sentez très fatigué, vous avez perdu l'appétit. Vous avez chaud mais vous frissonnez aussi. Ce matin vous ne reconnaissez pas votre chambre, vous pensez être à l'hôpital en 1995, vous posez les mêmes questions trois fois d'affilée. Vous êtes agité, anxieux, parfois agressif envers le personnel. Antécédents : hypertension (Lisinopril 10mg quotidien), diabète type 2 (Metformine), insuffisance cardiaque légère diagnostiquée il y a 2 ans. Vous avez une petite toux sèche depuis une semaine. Allergie pénicillines (éruption cutanée il y a 10 ans). Vous vous levez 5-6 fois la nuit pour uriner. Samedi dernier, parce que vous aviez les pieds gonflés, vous avez pris un diurétique de votre ancien traitement. Depuis 48h vous avez presque rien mangé ni bu - vous aviez pas vraiment soif. Vous transpirez beaucoup la nuit, vous dormez mal.
Anamnèse attendue
- Chronologie précise : quand ont commencé l'asthénie, la confusion, les frissons, la transpiration
- Conditions de vie à la maison de retraite (climatisation oui/non, exposition au soleil, chambre ventilée)
- Prise de médicaments derniers jours (diurétiques, psychotropes, anticholinergiques) - explorer le contexte du diurétique pris
- Apport en eau et aliments dernières 48-72h
- Symptômes associés : fièvre ressentie, céphalées, nausées, vomissements, symptômes urinaires (dysurie, urgence, couleur urine)
- État cognitif habituel du patient vs confusion actuelle (baseline dementia oui/non)
- Antécédents médicaux détaillés et traitement chronique complet
- Dernier repas, dernier passage aux selles
- Signes d'infection : toux (contexte et évolution), douleur, écoulement auriculaire
- Médication OTC ou traditionelle prise sans prescription
Examen clinique attendu
- Température rectale (mesure fiable chez sujet âgé, vs auriculaire souvent fausse)
- Fréquence cardiaque et pouls (régularité, amplitude)
- Tension artérielle : couché, assis, debout (recherche orthostase)
- Fréquence respiratoire
- Évaluation hydratation : pli cutané (tente cutanée), muqueuses sèches/humides, axilles sèches/moites
- Examen neurologique complet : niveau de conscience (échelle Glasgow), orientation (temps/lieu/personne), évaluation rapide cognition, signes focalisés (déficit moteur/sensitif, asymétrie)
- Examen cardiaque : bruits du cœur, œdèmes des membres, turgescence veineuse jugulaire
- Examen pulmonaire : crépitants, foyers de condensation, murmure vésiculaire symétrique
- Examen abdominal : ballonnement, sensibilité, défense
- Recherche foyer infectieux : otites, sinusite, foyer cutané, erythème
- Palpation reins et sensibilité de la fosse lombaire
Paraclinique justifiée
- Glycémie capillaire immédiate
- Ionogramme sanguin (sodium, potassium, chlore, bicarbonates) - hyponatrémie et hyperkaliémie probables
- Créatinine, urée - insuffisance rénale aiguë prévisible
- Bilan hépatique (TGO, TGP, bilirubine, albumine)
- Gaz artériel ou lactate veineux - rechercher acidose métabolique
- ECG 12 dérivations - repérer arythmies, sus-décalages, troubles de la repolarisation liés à K
- Numération-formule sanguine - leucocytose possible (infection, stress thermique)
- Uroculture (sonde ou premier jet) - infection urinaire fréquente chez sujet âgé
- Hémoculture si suspicion sepsis
- Radiographie thorax si symptômes respiratoires (pneumonie)
- TDM crânien non injecté seulement si signes neurologiques focalisés persistants
Diagnostic attendu
Coup de chaleur (heatstroke) avec déshydratation sévère et insuffisance rénale aiguë chez patient âgé fragilisé. La confusion est multifactorielle : hyperthermic centrale, déséquilibre hydro-électrolytique (probablement hyponatrémie et/ou hyperkaliémie), insuffisance rénale avec rétention de toxines. Facteurs de risque identifiés : prise maladroite de diurétique samedi, apport hydrique insuffisant, conditions climatiques extrêmes, antécédents cardiaque et métabolique. Comorbidités possibles : infection urinaire ou respiratoire occulte (toux, nycturie), arythmie cardiaque. Le syndrome confusionnel représente une présentation atypique et courante de maladie aiguë chez le sujet âgé - ne pas méconnaître la gravité.
Prise en charge attendue
**Refroidissement urgent (stabilisation T):**
- Techniques physiques : chambre climatisée, ventilateurs, compresses froides, sérums glacés IV
- Cible : T rectale 38-38.5°C (puis stop refroidissement pour éviter rebond hypothermie)
**Réhydratation:**
- Accès veineux × 2 (VVP), préférer veine cave si possible
- SSN 0.9% : bolus 500mL/30min, puis adapter débit selon TA/cardiopathie
- Sonde urinaire pour mesurer diurèse (objectif >0.5mL/kg/h)
**Investigations biologiques et correction:**
- Ionogramme q6h les premières 48h, correction progressive Na si hyponatrémie (0.5-1 mEq/L/h max)
- Correction K si hyperkaliémie : calcium gluconate IV, insulin+glucose, diurétiques si possible, résine échangeuse
- Surveillance créatinine/urée, gérer IRA (hydratation adapté, éviter néphrotoxiques)
**Traitement infection occulte:**
- Antibiothérapie empirique si suspicion ITU/pneumonie (fluoroquinolone ou 3ème génération céphalosporine)
- Éviter pénicillines (allergie connue)
**Maintien hémodynamique:**
- Monitoring continu FC/TA/SpO2/ECG
- Transfert soins intensifs si : persistance T>40°C, défaillance multi-organe, diurèse <30mL/h, confusion/coma >24h après refroidissement, arythmie grave
**Prévention/éducation:**
- Enquête conditions maison retraite (refroidissement chambre, surveillance hydratation quotidienne)
- Éducation personnel : hydratation régulière, monitoring patients à risque, éviter auto-prescription diurétiques
Items R2C couverts
- item 231 : Reconnaître et traiter une urgence vitale : choc, syndrome confusionnel aigu, malaise, asthénie
- item 236 : Prise en charge intégrée du sujet âgé en situation d'urgence ou de maladie aiguë
- item 184 : Hyponatrémie, hypernatrémie et déshydratation - diagnostic et traitement
- item 81 : Modifications de l'état de conscience, confusion, troubles de la vigilance
- item 202 : Insuffisance rénale aiguë - diagnostic et prise en charge initiale
- item 239 : Perturbations de l'hydratation et des électrolytes chez le sujet âgé
Pièges classiques
- Confusion chez sujet âgé = révélateur de pathologie aiguë grave (infection, coup de chaleur, IRA), pas simplement démence - ne jamais minimiser
- Le coup de chaleur mimique une sepsis : fièvre, tachycardie, confusion, hypotension - éliminer infection même sans foyer clinique évident
- Diurétiques pris "à l'ancienne" par patient âgé autonome peut déclencher cascade : déshydratation → IRA → hyponatrémie → confusion majeure
- La température auriculaire est souvent fausse chez sujet âgé avec malnutrition - confirmer par T rectale avant de déclarer coup de chaleur
- Hypotension orthostatique sévère masquée si TA mesurée en position assise - toujours couché/assis/debout
- Arythmie cardiaque peut être seul signe d'hyperkaliémie life-threatening - examiner ECG minutieusement, surveiller intervalle PR et QRS
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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