Chute nocturne et fracture de hanche chez femme âgée
Patient 84 ans, femme — Urgences (admission suite à appel SAMU). Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme Dubois, 84 ans, vivant seule en appartement. Chute nocturne vers 3h du matin en se levant pour aller aux toilettes. Incapacité à se relever, appel au SAMU par une voisine. Arrivée aux urgences avec douleur hanche droite. Antécédents : hypertension, ostéoporose. Vous devez : évaluer le mécanisme et les complications de la chute, établir le diagnostic, initier la prise en charge.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Mme Dubois, 84 ans, inquiète mais lucide et coopérative. Vous avez une douleur vive (7/10) à la hanche droite. Vous vous souvenez précisément : vers 3h du matin, vous vous êtes levée pour aller aux toilettes comme d'habitude. Deux pas après le lit, vous avez senti un 'craquement' à la hanche et immédiatement vous ne pouviez plus tenir debout. Vous avez appelé à l'aide, votre voisine du dessous a entendu et a appelé le SAMU. Pas de perte de conscience, pas de vertige avant la chute. Vous avez passé 1h30 au sol avant l'arrivée des secours. Antécédents : décès du mari il y a 5 ans, vous vivez seule. Traitements actuels : amlodipine 5mg pour la tension, vitamine D3 1000UI quotidienne pour les os, zopiclone 3.75mg chaque soir pour dormir. Vous avez eu deux petites chutes il y a 3 ans mais sans fracture. Vous êtes légèrement incontinente (quelques gouttes la nuit en vous levant). Votre vision est bonne avec vos lunettes. Avant ce soir, vous vous sentiez bien, vous cuisinez encore, faites vos courses avec l'aide de votre voisine.
Anamnèse attendue
- Circonstances précises : heure, activité, témoins, position au sol
- Signes d'alerte avant la chute : malaise, lipothymie, vertiges, pertes visuelles, confusion
- Perte de conscience ou amnésie de la chute
- Antécédents de chutes : nombre, date, circonstances, conséquences
- Douleur : siège précis, intensité, irradiation, depuis quand
- Symptômes actuels : dyspnée, douleur thoracique, abdominalgie, signes neurologiques
- Traitements en cours : médicaments sédatifs, antihypertenseurs, anticoagulants
- Autonomie préalable : marche, escaliers, sorties, aide à domicile
- Chutes antérieures : causes évoquées, conséquences
- Environnement : éclairage nocturne, équipements (barres, lit adapté), incontinence urinaire
Examen clinique attendu
- Vitaux : PA assise et debout (risque de chute par hypotension orthostatique), FC, FR, SpO2, température
- Inspection générale : hématomes, plaies, saignements, asymétrie des membres
- Examen de la hanche : douleur à la palpation, raccourcissement du membre inférieur droit, rotation externe passive
- Test de la jambe étendue (Straight Leg Raise) : impossibilité probable
- Examen neurologique : orientation temporo-spatiale, déficits moteurs proximaux
- Autres sites : recherche de fractures associées (poignet, bassin, côtes)
- Evaluation cardiaque : bruits du cœur, signes d'insuffisance cardiaque
- Palpation abdominale : sensibilité, douleur
- Évaluation nutritionnelle : poids estimé, signes de malnutrition
Paraclinique justifiée
- Radiographies : bassin de face et profil strict de la hanche droite (±scanner de hanche si doute diagnostic)
- NFS : anémie de base, leucocytose (infection)
- CRP/VS : inflammation/infection
- Ionogramme, créatinine, uricémie : bilan rénal, rhabdomyolyse (Créatine Phosphokinase si coincement >6h)
- Coagulation : TP/INR si anticoagulation
- Groupe sanguin et RAI
- ECG : pré-opératoire, risque cardiaque
- Bilan hépatique : évaluation générale
Diagnostic attendu
Fracture du col du fémur (ou de la région intertrochantérienne selon radiographies), sur ostéoporose. Chute multifactorielle chez personne âgée : âge avancé, sexe féminin, ostéoporose, polypharmacie (zopiclone = sédatif), incontinence urinaire, faible illumination nocturne. Urgence orthopédique-gériatrique requérant intervention chirurgicale dans les 48 heures pour prévenir les complications (raideur, escarres, thrombo-embolie, délirium).
Prise en charge attendue
1. **Urgence immédiate** : immobilisation, analgésie (multimodale, pas d'opioïdes isolés en première ligne chez la personne âgée)
2. **Bilan pré-opératoire complet** : ECG, NFS, groupage, biochimie, coagulation, consultation anesthésie
3. **Orthopédie** : intervention dans les 48h (ostéosynthèse ou arthroplastie selon fracture)
4. **Prophylaxie thrombo-embolique** : HBPM ou AVK per-opératoire selon risque
5. **Réhabilitation** : kinésithérapie et physiothérapie dès J1-J2 post-op
6. **Prévention du délirium** : orientation régulière, horloges, présence, éviter les sédatifs
7. **Évaluation gériatrique** : bilan complet (cognition, continence, nutrition, autonomie antérieure)
8. **Projet de retour à domicile** : aides à la vie quotidienne, adaptations du logement (éclairage, barres), suivi social
Items R2C couverts
- Item 112 : Chute chez la personne âgée - évaluation et prévention
- Item 113 : Fracture de l'extrémité proximale du fémur - diagnostic et prise en charge
- Item 327 : Évaluation et prise en charge de l'autonomie et de la fragilité chez la personne âgée
- Item 65 : Indication et surveillance des antithrombotiques en contexte chirurgical
Pièges classiques
- Attribuer la chute uniquement à la gêne urinaire nocturne sans rechercher une cause systémique (syncope, malaise, hypotension)
- Retarder l'intervention chirurgicale au-delà de 48h, augmentant significativement morbidité-mortalité
- Prescrire des opioides forts comme analgésie de première ligne (risque de délirium)
- Négliger la prophylaxie thrombo-embolique post-opératoire (thrombose), frappant 20-40% sans prévention
- Supposer que le patient retournera domicile seule sans adaptations du logement et aides humaines
- Ignorer les signes précoces de délirium post-opératoire (confusion, agitation nocturne) et le traiter comme une démence
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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