Femme 78 ans : occlusion intestinale aiguë, diagnostic différentiel
Patient 78 ans, femme — Service des urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme D., 78 ans, se présente aux urgences pour douleur abdominale depuis 48 h, vomissements depuis 24 h et arrêt complet des selles et gaz depuis 36 h. Antécédent chirurgical d'appendicectomie à 35 ans. Fièvre modérée (ressenti). L'étudiant doit conduire une anamnèse structurée, réaliser un examen clinique complet de l'abdomen, justifier les examens paracliniques et proposer un diagnostic différentiel avec démarche diagnostique.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Mme D., 78 ans, retraitée vivant seule. Il y a 48 heures, vous avez commencé à ressentir une douleur abdominale progressive, diffuse, lancinante, pire par crises. Depuis 24 heures, vous avez vomi 3 fois (d'abord contenu gastrique, puis bilieux). Depuis 36 heures, AUCUNE selle ni gaz alors que normalement vous allez régulièrement à la selle tous les jours, selles bien formées. Vous avez pris une tension basse (Atenolol) depuis 15 ans et une statine. Chirurgie : appendicectomie à 35 ans, pas d'autre intervention. Vous avez eu des frissons hier soir, vous vous sentez fièvreuse. L'abdomen vous semble gonflé et tendu. La douleur vous réveille la nuit et vous inquiète beaucoup. Vous aviez mangé normalement jusqu'avant-hier. Si demandé : NON de traumatisme récent, NON de change alimentaire drastique, NON de voyage. Perte de poids : OUI, vous avez perdu 4 kg en 3 mois (vous aviez mis ça sur le compte du régime). Pas de diarrhée antérieure, antécédents familiaux de cancer : parents décédés de vieillesse.
Anamnèse attendue
- Chronologie précise : début 48 h, progression progressive vs brutale, vomissements depuis 24 h
- Caractéristiques douleur : siège (diffuse vs localisée), intensité (EVA), type (colique, lancinante, continu), irradiations
- Vomissements : nombre, contenu (gastrique vs bilieux vs fécaloïde), association temporelle avec douleur
- Dernière selle et dernier gaz : date/heure précises (CRUCIAL : arrêt complet)
- Diarrhée antérieure : NON (selles régulières)
- Fièvre : ressentie vs mesurée, durée
- Antécédents chirurgicaux : APPENDICECTOMIE (point clé = risque adhérences)
- Antécédents médicaux : HTA, hyperlipidémie, cancers, diabète, IRCT
- Médicaments : Atenolol, Atorvastatine, autres
- Constipation chronique antérieure : NON
- Perte de poids involontaire : OUI 4 kg / 3 mois (drapeaux rouges)
- Antécédents occlusion intestinale : NON
- Régularité urines : normale vs oliguriques
Examen clinique attendu
- Température : fièvre modérée (~38°C)
- État général : conscient, orienté, angoissé, facies algique
- Fréquence cardiaque et TA : tachycardie possible, TA conservée ou basse (déshydratation)
- **Abdomen** : inspection (distension, asymétries), palpation (sensibilité généralisée, défense localisée ou diffuse, pas de contracture généralisée marquée), recherche de masses ou asymétries
- Bruits intestinaux : **DIMINUÉS ou ABSENTS** (point clé occlusion)
- Hernie incisionnelle : rechercher cicatrice appendicectomie
- Examen rectal : ampoule rectale vide, pas de fécalome, pas de masse, pas de saignements
- Signes péritonéaux : évaluer si péritonéite (contracture généralisée, défense généralisée) vs simple occlusion
- Respiration abdominale : conservée
- Hydratation : langue sèche?, turgescence cutanée réduite?
Paraclinique justifiée
- **ASP debout et couché** : niveaux hydro-aériques multiples, calcul d'œufs en toile de jute (pathognomonic adhérences), absence de gaz rectal (occlusion complète)
- **Biologie** : NFS (anémie? leucocytose?), ionogramme (hypokalémie, hypochlorémie de vomissements), urée/créatinine (déshydratation), LDH (nécrose intestinale?), CRP/procalcitonine
- **Scanner abdo-pelvien** (OR CAT abdomen-pelvis) : GOLD STANDARD diagnostic, localise occlusion (grêle vs côlon), cause (adhérences lisses vs masse tumorale vs volvulus), transition de distension, évalue ischémie intestinale (wall enhancement, pneumatose), épanchement
- **Sonde naso-gastrique** : souvent réalisée en première intention pour décompression et aspiration, contenu biliaux/fécaloïde
- **NG sur porte-à-faux si retard scanner** : oriente vers occlusion mécanique vs iléus
Diagnostic attendu
**Occlusion intestinale mécanique** probablement sur **adhérences post-appendicectomie** (antécédent clé, le plus fréquent) vs **néoplasie colique** (perte de poids progressive 3 mois, âge avancé, moins probable mais à évoquer formellement). Le scanner confirmera siège (grêle vs côlon), cause précise, et évaluera risque ischémie intestinale. Diagnostic différentiel exclu : gastroentérite simple (vomissements biliaux, arrêt complet gaz/matières = vrai occlusion), iléus paralytique seul (fièvre, colique, bilan chirurgical), pancréatite aiguë (douleur antérieure, amylase).
Prise en charge attendue
**1. Traitement médical initial** :
- NPO strict (repos digestif)
- Abord veineux ± centrale, réhydratation IV cristalloïdes (calculer selon déficit, entretien, pertes NG)
- Correction hydro-électrolytique : Na, K, Cl, HCO3, insuline si K élevé
- Analgésie : paracétamol ± AINS ; **ÉVITER opiacés** (ralentissent transit)
- Sonde naso-gastrique pour décompression et aspiration
**2. Diagnostic de certitude** :
- Scanner abdo-pelvien en urgence (diagnostic + éval ischémie + décision chir urgence)
**3. Orientation thérapeutique selon scanner** :
- **Occlusion simple adhérences, pas d'ischémie** : essai conservateur 48–72 h (repos, NG, réhydratation), réévaluation clinicoradiologique
- **Occlusion complète, masse tumorale, ou signes d'IRVS** : avis chirurgical **urgent**, bloc opératoire
**4. Surveillance** : clinique horaire (sensibilité, bruits, défense), paraclinique J1 (bilan rép), imagerie réévaluée si non-amélioration 48 h
**5. Etiologie secondaire** : si néoplasie confirmée, staging oncologique + prise en charge spécialisée
Items R2C couverts
- Item 226 : Occlusion intestinale
- Item 223 : Abdomen aigu et douleurs abdominales
- Item 320 : Examens complémentaires abdominaux, imagerie
- Item 237 : Volvulus du colon
Pièges classiques
- Sous-estimer occlusion complète et retarder décision chirurgicale (risque perforation, péritonéite, choc)
- Oublier ou minorer l'antécédent chirurgical (appendicectomie = risque adhérences MAJEUR)
- Confondre avec gastroentérite ou TIAC (vomissements biliaux + arrêt gaz/matières = mécanique vraie)
- Ne pas évoquer néoplasie maligne malgré perte de poids 3 mois + âge >75 ans
- Prescrire morphine ou opiacés (CONTRE-INDIQUÉ occlusion : ralentit transit, augmente complications)
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
Démarrer la simulation📘 Le guide : le guide complet station ECOS pour la R2C 2026 (méthode + 25 spécialités) — méthode 8 minutes éprouvée + 8 stations clés détaillées.