Brûlures épigastriques persistantes malgré oméprazole – femme 55 ans
Patient 55 ans, femme — Consultation de gastroentérologie (adressée par son médecin traitant). Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme Durand, 55 ans, se présente pour brûlures épigastriques quotidiennes qui persistent depuis 6 mois malgré une prescription d'oméprazole 20 mg. Elle rapporte une gêne surtout après les repas, des remontées acides, et a déjà consulté son médecin traitant à 2 reprises sans amélioration. Elle s'inquiète d'une possible ulcération ou d'un cancer. L'étudiant doit reconstituer l'anamnèse, évaluer la compliance au traitement, rechercher les signaux d'alarme, proposer les examens justifiés et évoquer les diagnostics différentiels.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Mme Durand, 55 ans, vendeuse en retraite anticipée. Depuis 6 mois vous avez des brûlures épigastriques quotidiennes, surtout après les repas (viande, graisses, épices). Vous avez une sensation d'acide qui remonte jusqu'à la gorge, parfois des régurgitations acides la nuit qui vous réveillent. Vous avez consulté votre médecin qui vous a prescrit oméprazole 20 mg : vous le prenez « environ » tous les jours, mais pas toujours à jeun – souvent le matin avec le café et un croissant. Vous avez aussi remarqué une légère dysphagie (sensation de blocage) lors de la déglutition d'aliments solides depuis 3 semaines. Pas de vomissements, pas d'hémorragie digestive, pas d'amaigrissement (vous pesez 68 kg, stables). Antécédents : hypertension artérielle (ramipril 5 mg), surpoids. Tabagisme : 15 cigarettes/jour depuis 30 ans. Alcool : 2 verres de vin par jour. Vous avez peur d'une ulcération ou d'un cancer car votre mère avait un ulcère gastrique. Humeur : anxieuse, mais coopérative. Langage familier. Si l'étudiant ne pose pas la question sur la prise de l'IPP, vous ne mentionnez pas les détails de votre observance ; il faut qu'il la demande explicitement.
Anamnèse attendue
- Caractéristiques du pyrosis : début, durée, fréquence, facteurs déclenchants (aliments, positions, stress)
- Symptômes d'alarme : dysphagie (solides/liquides), douleur thoracique, vomissements, hématémèse, méléna, amaigrissement
- Traitement actuel : dose exacte, fréquence, mode de prise (à jeun ? avec aliments ?), durée, observance
- Efficacité du traitement : amélioration ou non, stabilité des symptômes
- Antécédents digestifs : RGEO antérieur, ulcère, chirurgie digestive
- Facteurs de risque : tabagisme, alcool, AINS, stress
- Contexte social et professionnel
- Historique des symptômes : progression ou plateau
Examen clinique attendu
- Général : poids, taille, IMC, aspect général, signes de maigreur
- Abdomen : palpation épigastrique (sensibilité), recherche d'une masse, bruits intestinaux normaux
- Thorax : auscultation (éliminer une cause cardiaque ou pulmonaire)
- ORL : examen laryngé si dysphagie (rechercher une lésion laryngée secondaire à reflux)
- Signes de gravité : pâleur, tachycardie, fièvre (non attendus ici)
Paraclinique justifiée
- Fibroscopie œso-gastro-duodénale (EGD) : justifiée par la dysphagie et la persistance des symptômes malgré IPP, pour éliminer une ulcération, une malignité, une hernie hiatale, et évaluer l'inflammation
- Si EGD normale : pH-métrie sur 24 h ou capsule de pH endoscopique pour documenter le reflux et évaluer la réponse aux IPP
- Manométrie œsophagienne : si suspicion d'achalasie ou troubles moteurs (dysphagie aux solides prioritairement)
- NFS, créatinine, transaminases : baseline avant optimisation (recherche de facteurs confondants)
- Test H. pylori (sérologie ou souffle) : justifié en première intention face à un RGEO persistant
Diagnostic attendu
1. **RGO réfractaire ou insuffisamment traité** : symptômes persistant malgré IPP mono-dose. Probablement lié à une mauvaise observance (prise non à jeun) plutôt qu'une véritable résistance. 2. **Hernie hiatale associée** : possible, favorisant le reflux ; à confirmer à l'EGD. 3. **Gastrite ou ulcère gastrique** : à éliminer par EGD et test H. pylori. 4. **Dysphagie fonctionnelle ou anomalie motrice** (achalasie, troubles diffus) : moins probable ici mais à surveiller. 5. **Complications du reflux chronique** : (rare) barrettisation, sténose – à évaluer à l'EGD.
Prise en charge attendue
**Phase diagnostic :**
- Réaliser une fibroscopie œso-gastro-duodénale (EGD) en priorité (dysphagie, symptômes persistants)
- Test H. pylori (sérologie)
- Éducation du patient sur la prise correcte des IPP : à jeun, 30 min avant le petit-déjeuner
**Phase thérapeutique (si EGD normale) :**
- Optimiser l'IPP : oméprazole 40 mg/jour (dose double) à jeun, ou esoméprazole 40 mg/jour
- Ajouter un prokinétique si dysmotilité identifiée (dompéridone, métoclopramide)
- Mesures hygiéno-diététiques : élévation de la tête du lit (30°), éviter alcool, tabac, aliments gras/épicés, prise du dernier repas 3 h avant coucher
- Arrêt du tabac (très important, effet sur barrière muqueuse)
- Perte de poids : IMC actuellement ~27 (léger surpoids)
**Suivi :**
- Réévaluation clinique à 4 semaines
- pH-métrie si persistance après optimisation
- Reconsidération du diagnostic si absence d'amélioration (explorer d'autres causes : IBS, dyspepsie fonctionnelle, trouble anxieux)
Items R2C couverts
- Item 269 : Pathologie de l'œsophage (Item 269 EDN – Gastro-entérologie)
- Item 270 : Pathologie de l'estomac et du duodénum (ulcère, gastrite, RGEO – Item 270 EDN)
- Item 275 : Maladie reflux gastro-œsophagien (Item 275 EDN – Diagnostic et traitement du RGEO)
Pièges classiques
- Piège 1 – Non-observance occulte : L'étudiant doit systématiquement demander le MODE EXACT de prise de l'IPP (à jeun ? avant/après repas ?). C'est souvent le diagnostic en cas d'échec apparent. La patiente ne le mentionnera que si questionnée directement.
- Piège 2 – Dose insuffisante : Oublier que l'oméprazole 20 mg peut être insuffisant en cas de véritable RGEO réfractaire ; la dose doit être doublée avant de conclure à une résistance.
- Piège 3 – Ignorer la dysphagie : La dysphagie est un signal d'alarme qui impose une EGD (risque de sténose, malignité, achalasie) ; ne pas la demander serait une erreur majeure.
- Piège 4 – Oublier H. pylori : Bien que rare chez qui prend des IPP chroniques, H. pylori peut aggraver les symptômes et doit être recherché avant d'optimiser le traitement.
- Piège 5 – Négliger le contexte : Tabagisme 15 cig/jour et alcool quotidien aggravent le reflux ; ne pas aborder ces facteurs = prise en charge incomplète.
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
Démarrer la simulation📘 Le guide : le guide complet station ECOS pour la R2C 2026 (méthode + 25 spécialités) — méthode 8 minutes éprouvée + 8 stations clés détaillées.