Pancréatite aiguë biliaire : diagnostic différentiel en urgence
Patient 50 ans, homme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Homme 50 ans, surpoids, se présente aux urgences à 22h pour douleur épigastrique intense d'installation brutale après repas riche. Douleur transfixiante irradiée au dos. Patient pâle, diaphorétique, agité. L'étudiant doit conduire l'anamnèse, orienter l'examen clinique vers le diagnostic, puis justifier les examens paracliniques nécessaires en évoquant les diagnostics différentiels et en les écartant de manière systématique.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes M. Rousseau, 50 ans, commercial en informatique, marié, 2 enfants. Vous pesez environ 95kg pour 1m75 (légère surcharge pondérale). Vous êtes arrivé aux urgences car vous ne pouvez plus supporter votre douleur.
Symptômes: Vous avez dîné copieusement vers 20h (entrée, viande grasse, sauce, dessert, digestif) chez des amis. Vers 21h-21h30, vous avez ressenti une douleur épigastrique brusque, très intense, 'qui vous transperce de part en part'. Cette douleur irradie clairement dans le dos, notamment entre les omoplates. La douleur est CONTINUE, sans intermittence.
Autres symptômes: nausées immédiates, 2 vomissements (contenu alimentaire), pas de fièvre ressentie, pas de gêne digestive habituelle.
Comportement: vous êtes pâle, transpirez, vous vous tortillez sur votre lit, demandez du soulagement immédiat. Vous dites 'Docteur, c'est intolérable, ça me traverse'.
Antécédents personnels: cholestérol depuis 5 ans (traité par statine), surpoids depuis 10 ans, 'des petits problèmes d'estomac' occasionnels depuis 2-3 ans (quelques remontées acides, jamais chroniques).
Antécédents familiaux: mère avec 'des calculs' (préciser si demandé: calculs biliaires opérés à 45 ans).
Consommation: buveur régulier 2-3 verres/jour (vin, apéritifs), pas d'alcool excessif, 30 cigarettes/jour depuis 25 ans.
Cachettes (à révéler seulement si demandées): 'Ah oui, maintenant que vous en parlez, j'ai eu une petite colique dans le flanc droit il y a environ 1 an, ça a duré quelques heures puis c'est passé. Je n'ai pas vraiment cherché à savoir.' / 'Non, pas de fièvre à ma connaissance, pas de sueurs froides.'
Alors que vous êtes en attente: si aucune analgésie n'est donnée rapidement, vous devenez plus agité et reprochez au médecin la lenteur du diagnostic.
Anamnèse attendue
- Horaire d'apparition précis et contexte (repas riche? alcool?)
- Caractère de la douleur: siège exact, irradiation (dos, flanc), intensité (EVA), qualité (transfixiante, constrictive?)
- Facteurs d'aggravation/soulagement
- Signes d'accompagnement: nausées, vomissements, fièvre, frissons
- Antécédents de coliques (biliaires ou rénales)?
- Antécédents de lithiase biliaire, d'alcoolisme, de pancréatite
- Antécédents familiaux de lithiase ou pancréatite
- Consommation d'alcool (quantité, fréquence)
- Antécédents: HTA, dyslipidémie, diabète, obésité
- Symptômes digestifs chroniques (RGO, dyspepsie)
- Notion de douleur antérieure similaire
- Médicaments actuels
Examen clinique attendu
- Signes vitaux complets: TA, FC, FR, température, SpO2 (rechercher signes de choc/hypotension)
- Inspection: coloration cutanée (ictère?), aspect général (pâleur, diaphorèse)
- Palpation abdominale: localisation de la douleur, défense musculaire, contracture (sémiologie péritonéale)
- Signe de Rovsing abdominal, manœuvre de Murphy modifiée abdominale
- Percussion: tympanisme, matité
- Auscultation: bruits de l'intestin (diminués?)
- Examen physique: recherche d'ictère cutanéo-muqueux, hépatomégalie, splénomégalie
- Examen cardiovasculaire: auscultation cardiaque, pouls (différentiel IMA)
- Examen pulmonaire basal (épanchement pleural?)
- Évaluation de la douleur (EVA)
Paraclinique justifiée
- Bilan sanguin d'URGENCE: NFS, CRP, amylasémie, lipasémie (diagnostic pancréatite), transaminases (ALAT/ASAT), bilirubine, phosphatase alcaline, GGT, albumine, glucose, urée, créatinine, troponine (différentiel IMA)
- Gaz du sang artériel si signes de gravité
- ECG 12 dérivations (diagnostic différentiel IMA postérieur ou latéral)
- Échographie abdominale en urgence (lithiase, aspect pancréatique, épanchement)
- TDM abdominopelvienne injectée si échographie non contributive ou pancréatite confirmée (grader la sévérité: nécrose?, collection?)
- Imagerie biliaire endoscopique (EUS) en différé si diagnostic de pancréatite aiguë biliaire confirmée et persistent
Diagnostic attendu
Le diagnostic principal est une PANCRÉATITE AIGUË BILIAIRE (par lithiase), basé sur: triade classique douleur épigastrique transfixiante irradiée au dos + nausées/vomissements + contexte post-prandial riche. L'élévation de la lipasémie (>3× le seuil) confirme le diagnostic. L'échographie et/ou TDM retrouvent une lithiase biliaire et/ou signe de pancréatite (œdème pancréatique). Le diagnostic différentiel comprend ulcère gastrique perforant (mais tableau moins typique), infarctus du myocarde postérieur (exclus par ECG et troponine), hernie hiatale (moins brutal) et colique biliaire isolée (sans pancréatite). La pancréatite biliaire est le plus probable ici étant donné l'association lithiase + présentation clinique + résultats biologiques.
Prise en charge attendue
**Immédiat:**
- Mise en place d'une voie IV, scope clinique continu
- Analgésie adaptée (morphine IV si nécessaire, sauf doute diagnostic IMA)
- Arrêt de l'alimentation (diète zéro)
- Remplissage IV modéré (cristalloïdes, titré sur TA et diurèse)
- Positionnement antalgique (semi-assis si possible)
**Hospitalisation en gastroentérologie/médecine générale:**
- Monitorage (FC, TA, SpO2, diurèse)
- Soutien nutritionnel: repos digestif 24-48h, puis réalimentation progressive si amélioration
- Traitement symptomatique: antiémétique si persistant
- Surveillance des critères de gravité (infection, nécrose) : CRP, renumérations biologiques
**Suivi spécialisé:**
- Avis chirurgical/gastroentérologie dans les 72h si pancréatite confirmée
- Évaluation pour cholangio-endoscopie (ERCP) si signes de cholédocholithiase (hyperbilirubinémie, dilatation du CBD à l'imagerie)
- Prophylaxie contre la récurrence: cholécystectomie (après résolution de la pancréatite, dans les semaines suivantes)
- Conseils diététiques post-pancreatite (régime pauvre en graisses)
Items R2C couverts
- Item 255: Pancréatite aiguë
- Item 256: Lithiase biliaire et ses complications
- Item 260: Douleur épigastrique et diagnostic différentiel
- Item 229: Diagnostic différentiel du syndrome abdominal aigu
Pièges classiques
- Confondre avec un infarctus du myocarde (IMA postérieur) — douleur épigastrique irradiée au dos peut tromper; ECG et troponine doivent être faits EN URGENCE avant toute conclusion
- Sous-estimer la sévérité de la pancréatite — ne pas évaluer les critères de gravité (BISAP, score de Marshall) peut retarder une prise en charge adaptée ou ICU
- Oublier que la lipasémie est PLUS SPÉCIFIQUE et PERSISTANTE que l'amylasémie — amylase peut être normalisée après 24-48h même si pancréatite encore active
- Ne pas évoquer une possible cholédocholithiase avec obstruction biliaire — une hyperbilirubinémie >30 mg/L doit faire penser à une ERCP urgente, pas juste à une cholécystite
- Débuter une alimentation trop précoce — risque d'aggravation, réalimentation progressive obligatoire sur critères (douleur résolutive, enzymes décroissantes)
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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