Diarrhées sanglantes et amaigrissement : première poussée de RCH
Patient 23 ans, femme — Hospitalisation (Gastro-entérologie). Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Vous recevez Marie, 23 ans, adressée par son médecin généraliste pour diarrhées sanglantes associées à un amaigrissement depuis 3 semaines. Elle se plaint de douleurs abdominales et d'urgenterie défécatoire. Vous devez procéder à une anamnèse complète, effectuer un examen clinique ciblé, juger de la sévérité et orienter les investigations paracliniques. Objectif : poser le diagnostic et débuter la prise en charge.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Marie, 23 ans, étudiant en L3. Vous avez toujours été bien portante jusqu'à il y a 3 semaines. Début progressif : d'abord constipation alternant avec des selles molles, puis depuis 1 semaine selles diarrhéiques (5-8/jour) avec du sang rouge vif et du mucus. Douleurs abdominales cramponantes, surtout en bas-ventre et à gauche, améliorées partiellement par la défécation. Urgenterie défécatoire importante. Avez perdu 4-5 kg en 3 semaines. Fatigue, vous vous endormez plus facilement. Pas de fièvre, pas de nausées/vomissements. Pas de voyages récents, pas de diarrhée chez les proches. Pas d'antécédents personnels notables, mais votre mère a une « maladie de l'intestin » (vous ne savez pas le nom exact). Vous prenez une contraception orale depuis 2 ans. Vous êtes inquiète car c'est « du sang » et ça ne s'arrête pas. Vous ne cachez rien sauf si on ne vous demande pas : vous avez remarqué des petites aphtes dans la bouche depuis 10 jours (vous pensiez à une aphta aphteuse banale), et une légère douleur aux genoux en montant les escaliers depuis 1 semaine (vous pensiez au sport).
Anamnèse attendue
- Caractéristiques des selles : fréquence, aspect (sang pur vs mélangé, mucus, matières fécales), urgenterie, ténesmes
- Douleurs abdominales : localisation précise, type, intensité, facteurs agréavants/calmants
- Amplitude de la perte de poids et délai d'installation
- Signes de sévérité : fièvre, frissons, asthénie importante, vertiges
- Symptômes extraintestinaux : arthralgie, aphtes, érythème, uvéite
- Antécédents : personnels (maladies chroniques, chirurgies, AINS réguliers), familiaux (MICI, cancers digestifs)
- Facteurs de risque/déclenchants : infections récentes, stress, voyages, hygiène alimentaire
- Tabac, alcool, médicaments habituels
Examen clinique attendu
- Constantes : tension, fréquence cardiaque, température
- Inspection générale : aspect nutritionnel, pâleur, déshydratation
- Palpation abdominale : défense, contracture, sensibilité hépatosplénomégalie
- Recherche d'érythème noueux, d'arthralgies, d'aphtose buccale
- Examen périnéal/rectal : fissures, fistules, abcès
- Signes de complications aiguës (mégacôlon, perforation)
- Bilan nutritionnel (indice de masse corporelle)
Paraclinique justifiée
- NFS (hémoglobine, globules blancs, plaquettes)
- Marqueurs inflammatoires : CRP, VS, fibrinogène
- Ionogramme, créatinine, urée
- Bilan hépatique (ALAT, ASAT, PAL, bilirubine)
- Coagulation (TP, TCA)
- Coproculture, parasitologie des selles
- Sérologies : Clostridium difficile toxine
- Colonoscopie avec biopsies (multiple, côlon et rectum)
- Imagerie d'extension : IRM entérographie ou échoendoscopie selon contexte
- Radiographie pulmonaire (bilan d'extension)
Diagnostic attendu
Rectocolite hémorragique (RCH) en première poussée d'activité modérée à sévère. Diagnostic suspecté sur : âge jeune, diarrhée chronique avec hématochezie progressive, douleurs abdominales, amaigrissement, antécédent familial de MICI. Signes extraintestinaux (arthralgies, aphtose) en faveur d'une MICI. Confirmé par colonoscopie : ulcérations de la muqueuse colique, inflammation diffuse prédominant au rectum et côlon sigmoïde. Biopsies : inflammation chronique, perte de la trame gobletaire, abcès cryptiques.
Prise en charge attendue
**Hospitalisation en gastro-entérologie** (évaluation de sévérité)
**Traitement médical :**
- Repos intestinal partiel (reprise progressive)
- Aminosalicylates : mésalamine 3-4 g/jour (per os + topique)
- Corticothérapie : méthylprednisolone IV ou prednisolone per os selon sévérité
- Traitement adjuvant : antiémétiques, antidiarrhéiques (si pas de sévérité)
- Correction de l'anémie et dénutrition : supplémentation fer, folates, B12
- Supplémentation calcique/vitamine D
**Suivi :**
- Surveillance paramètres inflammatoires, symptômes
- Gastro-entérologue référent
- Éducation thérapeutique (observance, facteurs déclenchants)
- Suppression des AINS
- Surveillance colonoscopique régulière
- Dépistage cancer colorectal simplifié (risque augmenté)
**Complications à surveiller :** mégacôlon toxic, perforation, hémorragie sévère
Items R2C couverts
- Item 275 : Maladie de Crohn et rectocolite hémorragique — épidémiologie, diagnostic, évolution, complications, prise en charge
- Item 188 : Diarrhées chroniques et infectieuses — diagnostic et prise en charge
- Item 223 : Anémies — diagnostic, classification, prise en charge (complication fréquente de MICI)
- Item 275bis : Coloscopie diagnostique — indications, préparation, surveillance des complications
Pièges classiques
- Attribuer les symptômes à une gastro-entérite infectieuse sans explorer une étiologie inflammatoire chronique
- Négliger d'explorer les antécédents familiaux et les symptômes extraintestinaux
- Ne pas évaluer correctement la sévérité (risque de complications aigues)
- Prescrire des antidiarrhéiques ou des AINS sans certitude diagnostique (risque de mégacôlon toxic)
- Oublier les carences nutritionnelles et la supplémentation vitaminique
- Débuter un traitement immunosuppresseur sans diagnostic confirmé par colonoscopie-biopsies
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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