Hématémèse abondante chez cirrhotique 55 ans
Patient 55 ans, homme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Patient de 55 ans admis aux urgences pour hématémèse abondante (environ 150 mL de sang rouge vif) survenue sans effort préalable. Cirrhose hépatique connue depuis 8 ans sur antécédent d'éthylisme chronique sevré depuis 3 ans. À l'admission : TA 95/55, FC 110/min, FR 18/min, patient ictérique et pâle, sueurs froides. L'étudiant doit évaluer la gravité, identifier la cause (probablement varices œsophagiennes), initier la réanimation et proposer le traitement spécifique.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes un homme de 55 ans, épicier retraité. Vous avez une cirrhose depuis 8 ans suite à alcoolisme chronique que vous avez arrêté il y a 3 ans. Vous suivez les consultations externes régulièrement. Ce matin, sans raison apparente, vous avez commencé à vomir du sang rouge vif très abondant (au moins deux verres pleins). Vous vous sentez extrêmement faible, palpitations, mains qui tremblent, sueurs froides, un peu de malaise. Votre femme vous a amené d'urgence. Vous n'aviez jamais eu de saignement comparable, sauf peut-être une trace insignifiante il y a 2 ans (à mentionner si demandé). Vous prenez du Tenormine 50 mg/jour depuis 1 an et un diurétique depuis 6 mois. Vous avez l'ictère depuis longtemps (vous vous regardez dans le miroir et vous êtes jaune). Comportement : conscient mais anxieux, pâle, légèrement désorienterté dans le temps (vous confondez les jours). Vous n'avez pas de douleur abdominale, pas de diarrhée, pas de confusion majeure.
Anamnèse attendue
- Circonstances précises : vomissement soudain sans effort préalable, sans douleur
- Volume estimé du sang vomi et aspect (rouge vif vs marc de café)
- Antécédents de saignement digestif (date, siège, traitement antérieur)
- Cirrhose : date du diagnostic, étiologie confirmée (alcool, hépatite?), suivi régulier, complications antérieures (ascite, encéphalopathie)
- Consommation d'alcool : quantité avant arrêt, date du sevrage, symptômes de sevrage
- Médicaments actuels : bêtabloquants (prophylaxie varices), diurétiques, autres
- Symptômes associés : douleur abdominale, diarrhée noire, perte de poids, confusion, modification du comportement
- Antécédent d'endoscopie digestive et résultats
- Voyage récent, prise d'AINS
Examen clinique attendu
- Signes vitaux complets : TA (hypotension?), FC (tachycardie?), FR, SpO2, température
- Signes de gravité : conscience, remplissage capillaire, marbrures, extrémités froides
- Peau et muqueuses : pâleur, ictère, érythème palmaire, varicosités thoraciques
- Abdomen : hépatomégalie, splénomégalie, ascite, contracture, sensibilité épigastrique
- Membres : gynécomastie, atrophie testiculaire, astérixis (flapping tremor)
- Examen neurologique : orientation temporo-spatiale, signes d'encéphalopathie
- Examen rectal : mélèna présent ou absent
Paraclinique justifiée
- Bilan sanguin urgent : NFS (hémoglobine initiale, numération plaquettes), TP/INR, créatinine, urée, transaminases, bilirubine totale et directe, albumine
- Groupe sanguin ABO-RhD et compatibilité transfusionnelle
- Gaz du sang artériel en cas d'instabilité hémodynamique
- Endoscopie digestive haute en urgence dans les 2 heures (diagnostic = varices œsophagiennes probables, traitement endoscopique simultané)
- Radiographie de thorax si dyspnée ou suspicion d'aspiration
- Bilan complémentaire ultérieur : échographie abdominale (hétérogénéité foie, hypertension portale, permabilité vx porte), fibroscopie si doute diagnostique
Diagnostic attendu
Hémorragie digestive haute sur varices œsophagiennes secondaires à hypertension portale (cirrhose hépatique). La présentation (hématémèse abondante, sang rouge vif, contexte de cirrhose connue) est typique des varices œsophagiennes qui causent 80-90% des hémorragies chez cirrhotiques. Diagnostic confirmé par endoscopie digestive haute. Diagnostics différentiels moins probables : ulcus gastro-duodénal (douleur épigastrique habituellement antérieure), gastrite hémorragique, syndrome de Mallory-Weiss (habituellement après vomissements répétés, saignement modéré).
Prise en charge attendue
**Phase de réanimation immédiate :**
- Deux voies veineuses de gros calibre (18G minimum), groupe sanguin
- Remplissage vasculaire prudent : cristalloïdes 500 mL initial, puis réévaluation (éviter surcharge = risque d'ascite et de décompensation)
- Transfusion de concentrés globulaires si Hb < 8 g/dL ou persistance d'instabilité (cible Hb 8-10 g/dL, pas plus)
**Traitement pharmacologique spécifique :**
- Terlipressine 2 mg IV/IM toutes les 6 heures dès soupçon diagnostic (réduit débit portal et saignement)
- Ceftriaxone 1 g IV/12h (prophylaxie infections bactériennes spontanées, diminue mortalité)
- Lactulose per os 30 mL/12h (prévention encéphalopathie hépatique)
- Éviter furosémide en phase aigüe (hypovolémie)
**Traitement endoscopique urgent :**
- Endoscopie digestive haute en urgence (diagnostic + traitement : ligature élastique des varices ou injection intraveineuse de cyanoacrylate/colle)
- Rescénarisation à J4-J7 si ligature
**Surveillance et suivi :**
- Admission soins intensifs ou unité de surveillance continue
- Monitorage : diurèse, tension, fréquence cardiaque, hémoglobine à 24-48h
- Prophylaxie à long terme : bêtabloquants (propranolol ou carvedilol) pour réduire risque récidive
- Évaluation pour transplantation hépatique si indication
Items R2C couverts
- Item 126 : Diagnostic et traitement des hémorragies digestives hautes
- Item 180 : Cirrhose hépatique et ses complications
- Item 179 : Insuffisance hépatocellulaire chronique
- Item 183 : Ascite
Pièges classiques
- Ne pas reconnaître l'urgence hémodynamique (TA basse, FC élevée, signes de choc) et retarder la réanimation
- Oublier ou retarder la terlipressine/somatostatine avant l'endoscopie (elle doit être donnée dès le soupçon)
- Donner un remplissage volémique excessif d'emblée (augmente pression portale, favorise hématémèse et ascite)
- Ne pas proposer l'endoscopie digestive en urgence (diagnostic + traitement définitif simultanés)
- Oublier l'antibiothérapie prophylactique (ceftriaxone) qui réduit infections et mortalité de 50%
- Méconnaître les signes cliniques de cirrhose (ictère, érythème palmaire, varicosités, gynécomastie, ascite)
- Donner des AINS ou aspirine post-saignement (risque de récidive)
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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