Douleur FID et fièvre : migration épigastrique chez adolescente
Patient 16 ans, femme — Service des Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Patiente de 16 ans adressée aux urgences par sa mère pour douleur abdominale fébrile depuis 18 heures. Douleur ayant débuté péri-ombilicalement puis migrée vers la fosse iliaque droite. Fièvre 38,2°C. Nausées et anorexie. Antécédents : aucun. Dernier repas : hier à 14h30. L'étudiant doit poser le diagnostic et proposer une prise en charge adaptée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Léa, 16 ans, lycéenne. Hier vers 17h, vous avez ressenti une douleur au creux de l'estomac (épigastrique), d'abord légère mais aggravée progressivement. Vous avez eu des nausées, pas de vomissement. Vers 22h, la douleur s'est déplacée vers le bas-ventre à droite où elle persiste maintenant, plus intense. Ce matin, vous avez mesuré votre température : 38,2°C. Vous vous sentez fatiguée, avez perdu l'appétit, n'avez pas mangé ce matin. Vous êtes un peu anxieuse mais pas agitée. Vos dernières règles : il y a 2 semaines, règles normales. Si on vous demande : vous avez un petit ami mais pas de doutes sur une grossesse. Pas d'antécédents allergiques. Vos parents sont en bonne santé. Le paracétamol pris hier soir n'a pas calmé la douleur. Si on ne demande pas explicitement : vous ne mentirez pas les éventuels rapports sexuels ou problèmes gynécologiques (cachette).
Anamnèse attendue
- Chronologie précise : quand début, localisation initiale, migration, intensité (EVA/10), évolution
- Caractères de la douleur : continue ou intermittente, constante ou variable
- Signes associés : nausées, vomissements, diarrhée, constipation, fièvre (température mesurée)
- Antécédents : chirurgicaux, gastro-intestinaux, allergies médicamenteuses
- Contexte gynécologique : date dernier cycle, régularité, dyménorrhée habituelle, activité sexuelle
- Facteurs de risque : voyage récent, intoxication alimentaire, contacts malades
- Traitements pris : et leur efficacité
Examen clinique attendu
- Inspection : attitude, coloration cutanée, respiration
- Palpation abdominale bimanuelle, par quadrants, recherche de points de douleur : McBurney, Lanz
- Recherche de défense musculaire, contracture, rigidité
- Tests : Blumberg (saut douloureux), Rovsing, Psoas, Obturateur
- Percussion abdominale : tympanisme ou matité
- Ausculte : bruits hydro-aériques
- Examen externe : cicatrices d'intervention, distension
- Examen gynécologique : à titre d'élimination de diagnostic différentiel (si approprié avec le patient)
Paraclinique justifiée
- Biologie : NFS (leucocytose), CRP/VS (inflammation), bilan hépatique (ALT, AST, GGT), bilan rénal (créatinine, urée)
- Imagerie première intention : échographie abdomino-pelvienne (visualisation appendice, signes d'inflammation, liquide libre)
- Imagerie seconde ligne si doute : TDM abdomino-pelvienne (référence diagnostique, sensibilité >95%)
- Analyse d'urine : éliminer lithiase rénale ou pyélonéphrite
- Test de grossesse urinaire ou sanguin (systématique chez adolescente en âge de procréer)
Diagnostic attendu
Appendicite aiguë. Arguments : douleur épigastrique migrée en FID avec sign de Lanz, fièvre, migraine symptomatique depuis <24h, examen abdominal avec signes de péritonite locale (Blumberg positif), CRP/GB élevés, imagerie (échographie : appendice épaissi, non compressible, halo d'oedème) ou TDM confirmant l'appendicite. Diagnostic différentiel levé : crise d'appendicite, non gastro-entérite simple ni pathologie gynécologique.
Prise en charge attendue
1. **Traitement médical immédiat** : antibiothérapie IV (amoxicilline-acide clavulanique 1g/125mg IV ou ceftriaxone 2g IV), correction hydro-électrolytique (soluté isotonique), analgésie (paracétamol ou analgésiques si non AINS), jeûne strict
2. **Avis chirurgical urgent** : consultation chirurgicale pédiatrique/générale immédiate
3. **Intervention** : appendicectomie programmée (laparoscopie de préférence chez adolescent)
4. **Suivi post-opératoire** : hospitalisation 24-48h, prophylaxie anti-thromboembolique si immobilité prolongée
5. **Patient/famille** : explication du diagnostic, information sur l'intervention, rassurance sur le pronostic (appendicite aiguë simple : bon pronostic si prise en charge rapide)
Items R2C couverts
- Pathologies abdominales chirurgicales aiguës : appendicite aiguë
- Douleurs abdominales aiguës chez l'enfant et adolescent
- Syndrome occlusif et urgences chirurgicales abdominales
Pièges classiques
- Confondre appendicite et douleur gynécologique (dysménorrhée, salpingite) sans examen clinique complet
- Prescrire des AINS avant confirmation du diagnostic (masque la symptomatologie, retarde le diagnostic)
- Négliger l'examen abdominal complet ou les signes de péritonite locale (Blumberg, défense)
- Attendre les résultats d'imagerie pour appeler la chirurgie (avis chirurgical urgent en parallèle)
- Oublier le test de grossesse chez adolescente en âge de procréer (contre-indication chirurgicale)
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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