Asthénie progressive et constipation chez femme 50 ans
Patient 50 ans, femme — Consultation de médecine générale. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme M., 50 ans, adressée pour asthénie progressive depuis 6-8 mois et constipation, accompagnées d'une prise de poids non expliquée. Pas de suivi médical régulier, hypertension contrôlée. L'étudiant doit conduire une anamnèse orientée, réaliser un examen clinique complet et justifier un bilan paraclinique pour évoquer une dysfonction endocrinienne. Évaluer l'intégration clinique et la prescription raisonnée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Mme M., 50 ans, en léger surpoids. Vous venez consulter car vous êtes extrêmement fatiguée depuis 6-7 mois. C'est progressif : avant vous faisiez vos courses, sortiez régulièrement, maintenant vous restez chez vous, vous n'avez aucune énergie. Vous avez pris 6-7 kg sans changer vos habitudes alimentaires, ce qui vous inquiète beaucoup.
Vous avez toujours eu un peu de constipation, mais ça s'aggrave : les selles sont plus espacées (tous les 3-4 jours), dures. Vous prenez du magnésium et un peu de fibres, ça aide un peu. Pas de douleurs abdominales, pas de diarrhée.
Vous avez constamment froid, vous portez un pull même en été. Vos cheveux tombent plus qu'avant et ils sont très secs maintenant. Votre peau aussi tiraille. Vous n'avez pas de troubles de l'appétit vraiment, vous mangez peut-être un peu moins.
Antécédents : hypertension artérielle depuis 10 ans, traitée par perindopril, bien contrôlée. Pas d'autres antécédents médicaux. Pas de ménopause diagnostiquée officiellement mais vous avez 50 ans donc vous supposez que c'est ça. Pas de bouffées de chaleur vraiment.
Stress : stable, un peu de stress professionnel mais gérable. Sommeil : vous dormez bien, pas d'insomnie, mais vous vous sentez déjà fatiguée au réveil. Pas de fièvre, pas de sueurs nocturnes.
Anamnèse attendue
- Durée, mode d'installation progressive de l'asthénie
- Prise de poids : importance (~6-7 kg), délai parallèle à l'asthénie
- Constipation : ancienneté, modification récente (passage de 1/j à 1/3-4j)
- Antécédents thyroïdiens personnels ou familiaux
- Antécédents auto-immuns familiaux (vitiligo, polyarthrite, diabète type 1)
- Traitement hormonal : contraceptif, THS (non)
- Symptômes associés : frilosité pathologique, intolérance au froid, chute cheveux, sécheresse peau/cheveux/ongles
- Symptômes neuropsychiques : troubles mémoire, lenteur psychomotrice, troubles concentration
- Troubles gynécologiques : bouffées de chaleur, cycles menstruels (réguliers ou non)
- Médicaments interfèrant : inhibiteurs de pompe, sulfate de fer, calcium, antibiotiques (rifampicine)
- Consommation brocoli, chou, soja (goitrigènes - rarement pertinent)
- Tabac, alcool
- Ménopause confirmée ou supposée
Examen clinique attendu
- Poids, IMC, comparaison avec poids antérieur si possible
- Constantes : tension artérielle (hypertension possible), fréquence cardiaque (bradycardie ?)
- Inspection générale : faciès, aspect général (ralentissement ?)
- Cheveux : aspect sec, alopécie diffuse (vertex/temporale)
- Peau : sécheresse, pâleur, épaississement possible, myxœdème périorbitaire ?
- Mains : œdèmes mous, ongles cassants, striés
- Palpation thyroïdienne : volume glandulaire, nodules, frémitus, sensibilité
- Réflexes ostéotendineux : ralentissement de la phase de relaxation
- Examen cardiaque : bradycardie, souffle possible (hypercholestérolémie)
- Abdomen : météorisme possible, pas de douleur
- Examen neuropsychique : lenteur, troubles attention, dysthymie
Paraclinique justifiée
- TSH et T4 libre : piliers du diagnostic (TSH >4-5 mU/L, T4 libre basse/basse-normale)
- Anticorps anti-TPO et anti-thyroglobuline : confirmer thyroïdite auto-immune
- NFS : évaluer anémie (fréquente en hypothyroïdie, macrocytose possible)
- Ionogramme sanguin : hyponatrémie possible
- Lipidogramme : hypercholestérolémie très fréquente
- Glucose à jeun : évaluer association diabète type 2
- Fonction rénale (créatinine, débit) : avant traitement par L-thyroxine
- Vitamine B12, folates : carences associées possibles
- Ferritine, sidérémie, coefficient saturation transferrine : anémie ferriprive associée
- TSH postural optionnel : si suspecte insuffisance surrénalienne (rare ici)
Diagnostic attendu
Hypothyroïdie primaire auto-immune (thyroïdite de Hashimoto probable). Les signes cliniques (asthénie insidieuse progressive, prise de poids, constipation, frilosité, chute cheveux, sécheresse cutanée, ralentissement) associés aux anomalies biologiques (TSH élevée, T4 libre basse ou basse-normale) et à la présence d'anticorps anti-TPO confirment le diagnostic. La femme de 50 ans est une population à risque (prevalence ~3%). Le diagnostic peut être facilement retardé en l'attribuant à tort à la ménopause.
Prise en charge attendue
**Traitement de fond** :
- Lévothyroxine dose initiale 50-75 µg/j per os, en monodose le matin à jeun
- Augmentation progressive de 25-50 µg tous les 6-8 semaines selon TSH
- Objectif TSH 0,5-2 mU/L pour symptômes et prévention complications
**Conditions de prise** :
- À jeun, 30-60 min avant petit-déjeuner
- Délai minimum 4 heures avec calcium, fer, IPP, sulfates
- Prise régulière, même heure
**Surveillance biologique** :
- TSH et T4 libre 6-8 semaines après initiation
- Puis tous les 6-8 semaines jusqu'à stabilisation
- Une fois équilibré, annuel (ou avant si symptômes persistants)
**Surveillance clinique** :
- Disparition progressive asthénie (4-8 semaines)
- Régularité du transit (2-4 semaines)
- Perte de poids progressive
- Amélioration qualité cheveux/peau (3-6 mois)
**Prévention surdosage** :
- Patient doit signaler palpitations, amaigrissement excessif, tremor
- Contre-indication si cardiopathie ischémique (débuter très progressif)
**Éducation patient** : respect strict horaires, suivi biologique régulier, durée traitement à vie
Items R2C couverts
- Item 237 : Hypothyroïdie et hyperthyroïdie
- Item 336 : Asthénie et fatigue chronique
- Item 344 : Constipation et occlusion intestinale
Pièges classiques
- Attribuer tous les symptômes à la ménopause/andropause sans évaluer la thyroïde → retard diagnostic majeur
- Ne pas doser T4 libre si TSH borderline (2-4 mU/L) → risquer hypothyroïdie frustre non traitée
- Prescrire une dose initiale trop élevée → tachycardie, complications cardiaques chez femme 50 ans
- Oublier de vérifier les interactions médicamenteuses (IPP sur perindopril par exemple) qui réduisent absorption L-thyroxine
- Confondre dépression et hypothyroïdie → les deux peuvent coexister, le dosage TSH/T4 tranche
- Ne pas prescrire anticorps thyroïdiens → difficile de confirmer auto-immunité et d'expliquer maladie chronique
- Oublier d'interroger antécédents familiaux auto-immuns (diabète type 1, polyarthrite, vitiligo, etc.)
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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