Palpitations et amaigrissement chez femme 35 ans
Patient 35 ans, femme — Consultation d'endocrinologie. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Femme 35 ans adressée par son médecin généraliste pour amaigrissement progressif de 6 kg en 3 mois associé à des palpitations diurnes et nocturnes, intolérance à la chaleur marquée et asthénie. Antécédents familiaux de maladie thyroïdienne (mère hypothyroïdie, grand-mère goitre). L'étudiant devra conduire l'anamnèse ciblée, l'examen clinique systématique et proposer les investigations biologiques et d'imagerie justifiées pour établir le diagnostic et débuter la prise en charge appropriée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes une femme 35 ans, mariée, cadre commercial. Vous venez consulter inquiète d'une perte de poids involontaire de 6 kg en 3 mois. Symptômes principaux: palpitations fréquentes surtout le soir et la nuit (vous réveillent parfois), fatigue importante et inexplicable, intolérance extrême à la chaleur (vous enlevez vos vêtements constamment), sueurs nocturnes abondantes, tremblements fins des mains (à montrer si l'examinateur demande de lever les bras). Vous êtes irritable, impatiente facilement. Vous mangez beaucoup (plus qu'avant) mais continuez à maigrir. Vos règles sont devenues moins abondantes et plus espacées depuis 2 mois. Pharyngite banale 2 mois avant, bien traitée. Mère prend un traitement thyroïdien depuis 20 ans, grand-mère avait un 'gros cou'. Pas de médicament régulier. Vous êtes anxieuse mais rationnelle, coopérative, cherchez une explication médicale.
Anamnèse attendue
- Durée précise et progression de l'amaigrissement, poids antérieur habituel
- Caractéristiques des palpitations: fréquence, intensité, rythme régulier ou non, facteurs déclencheurs
- Intolérance à la chaleur: quantifiée, contexte d'apparition
- Tremblements: depuis quand, amplitude
- Appétit: conservation ou augmentation (critère clé), nausées, diarrhées
- Troubles digestifs: constipation vs diarrhées fréquentes
- Troubles menstruels: oligoménorrhée, aménorrhée, diminution du flux
- Asthénie: perte de concentration, sommeil perturbé
- Événements précédents: infection ORL, stress, exposition à l'iode
- Antécédents familiaux thyroïde: type, âge découverte
- Chirurgie thyroïde, radiothérapie thoracique, exposition radioactive
- Médicaments: aucun en cours, hormones, stimulants
- Profession: exposition professionnelle
Examen clinique attendu
- Constantes: poids, IMC, fréquence cardiaque >90/min, tension artérielle (souvent élevée)
- Inspection générale: maigreur, aspect énervé, regard vif
- Palpation thyroïde: volume (goitre diffus), texture, nodules, sensibilité, bruits vasculaires
- Peau et phanères: peau chaude et humide, érythème généralisé possible
- Neurologique: tremor fin des doigts tendus, réflexes exagérés, hyperréflectivité
- Yeux: rétraction palpébrale, exophtalmie, signe du coucher de soleil (si Graves)
- Cardiovasculaire: fréquence cardiaque élevée et régulière, souffle systolique possible, TA systolique augmentée
- Pouls: amplitude, rapidité
- Général: poids de départ et évolution chronologique
Paraclinique justifiée
- Bilan thyroïdien de base: TSH (supprimée <0,1), T4 libre (augmentée), T3 libre (augmentée)
- Sérologie thyroïdienne: anticorps anti-TPO, anticorps anti-récepteur de TSH (TRAb) pour confirmer Graves
- ECG: tachycardie sinusale, recherche de fibrillation atriale
- NFS: avant traitement antithyroïdien (baseline pour surveillance)
- Ionogramme, glucose, fonction hépatique
- Échographie thyroïde: si nodule palpé ou doute diagnostic (échostructure, hypervascularisation en Doppler)
Diagnostic attendu
Hyperthyroïdie primaire, très probablement maladie de Graves sur la base de: femme jeune, symptômes classiques (perte de poids paradoxale avec appétit conservé/augmenté, palpitations, intolérance à la chaleur, tremblements, asthénie, irritabilité), oligoménorrhée, antécédent familial de maladie thyroïdienne, possiblement goitre diffus. Le diagnostic est confirmé par TSH supprimée et T4L/T3L élevées. Les anticorps TRAb confirment le mécanisme auto-immun (Graves) versus autre cause d'hyperthyroïdie (thyroïdite, nodule toxique, iatrogénie).
Prise en charge attendue
**Phase aigüe symptomatique:**
- Bêtabloquants: propranolol 80-120 mg/j fractionné (action symptomatique rapide, inhibe aussi conversion T4→T3)
- Repos, évitement caféine, mise au repos cardiaque
**Traitement antithyroïdien:**
- Propylthiouracile (PTU) 300-600 mg/j ou méthimazole selon contexte
- Ajustement posologique selon TSH/T4L tous les 4-6 semaines
- Durée usuelle 12-24 mois
**Surveillance et prévention:**
- NFS régulière (risque d'agranulocytose, rare mais grave)
- Education patient: signes d'alerte (fièvre, angine, infection sévère)
- Contraception efficace (tératogénicité antithyroïdiens, notamment PTU)
- Suivi TSH/T4L long terme post-traitement
**Alternative en cas d'échec:**
- Iode radioactif ou thyroïdectomie si rémission impossible ou rechute
Items R2C couverts
- Item 305: Maladies de la thyroïde — hyperthyroïdie primaire, diagnostic biologique et traitement
- Item 247: Fibrillation atriale (complication cardiaque possible en hyperthyroïdie prolongée)
Pièges classiques
- Confondre hyperthyroïdie avec trouble anxieux ou crise de panique (base organique différente, TSH discriminante)
- Interpréter l'appétit augmenté avec amaigrissement comme anorexie mentale plutôt qu'endocrinien
- Ne pas reconnaître que TSH supprimée est pathologique en hyperthyroïdie primaire (ne pas la lire comme 'normale')
- Faire bilan oncologique d'amaigrissement sans explorer les causes endocriniennes en premier
- Négliger surveillance NFS lors du traitement antithyroïdien (agranulocytose rare mais potentiellement fatale)
- Oublier les bêtabloquants en première intention (soulagent rapidement et diminuent risque cardiaque immédiat)
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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