Polyurie-polydipsie et amaigrissement: quel diagnostic?
Patient 45 ans, homme — Consultation de médecine générale. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Vous recevez un homme de 45 ans, électricien, qui consulte pour des mictions très fréquentes (jour et nuit) depuis 3 mois, une soif intense, et une perte de poids d'environ 7 kg malgré un bon appétit. Pas d'antécédent de diabète connu. Vous devez conduire un interrogatoire structuré, examiner le patient, prescrire les investigations paracliniques appropriées et proposer un diagnostic différentiel hiérarchisé avec justification.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes un électricien de 45 ans, plutôt autonome, stressé par le travail. Depuis 3 mois environ, vous avez remarqué:
- Vous urinez très souvent: minimum 10-15 fois par jour, et vous vous levez 3-4 fois par nuit (avant, cela n'arrivait jamais)
- Vous avez une soif excessive: vous buvez 2-3 litres d'eau ou de jus sucré par jour
- Vous avez perdu du poids: vos vêtements sont trop lâches, vous vous êtes serré la ceinture de 2 crans
- Malgré cela, votre appétit est normal, voire augmenté
- Vous vous sentez plus fatigué au travail (escaliers, port de charges vous essoufflent)
- ANTÉCÉDENTS PERSONNELS: surpoids (vous dites "j'ai le ventre"), tension artérielle "un peu élevée" selon examen médecin du travail il y a 1 an (140/90), jamais traité
- ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX: père infarctus à 60 ans, mère "diabétique"
- HYGIÈNE VIE: travail sédentaire mais déplacements, alimentation classique (sodas réguliers), pas d'alcool excessif, tabac 10-15 cigarettes/jour
- Aucune fièvre, pas d'infection génitale visible, pas de brûlures mictionnelles
- Si demandé sur vision: vous dites que la vision est normale
- Si demandé sur fourmillements: vous niez, mais vous étiez pas attentif donc peuvent être mineurs
- Comportement: calme, préoccupé par la perte de poids, coopératif
Anamnèse attendue
- Chronologie précise: début exact des symptômes, évolution progressive ou brutale?
- Quantification: nombre de mictions jour/nuit, volume uriné estimé, débit urinaire
- Volume d'eau bue par jour, type de boissons (sucre?)
- Perte de poids chiffrée: combien de kg, sur combien de temps?
- Symptômes associés: fatigue (caractère, horaire?), vision trouble, fourmillements, infections génitales, haleine fruitée, nausées/vomissements
- Recherche de diabète antérieur: jamais dépisté? Pas de glycémie connue?
- Antécédents personnels: obésité chronique, HTA, dyslipidémie, maladies auto-immunes, pancréatite
- Antécédents familiaux proches: diabète type 1 ou 2? Cardiopathie ischémique précoce?
- Médicaments actuels: aucun? Corticoïdes? Thiazides?
- Hygiène de vie: quantité de sucres simples, alcool, activité physique, tabac, stress professionnel
- Profession: exposition à toxiques?
Examen clinique attendu
- Constantes: FC, TA (aux deux bras), température, FR, SpO2
- Anthropométrie: poids, taille, calcul IMC (obésité?), tour de taille
- Inspection générale: état général, cachexie, acanthosis nigricans (plis)
- Peau: sécheresse, lésions, pustules/infection, xanthomes
- Muqueuses: sécheresse, turgor cutané (déshydratation?)
- Examen thyroïdien: palpation, taille, nodules, sensibilité
- Examen neurologique: réflexes ostéo-tendineux, sensibilité superficielle/proprioception des membres inférieurs
- Examen cardiovasculaire: FC (régularité), TA (comparaison), souffle cardiaque, pouls périphériques (aorte, fémorale, tibiale, pédieuse)
- Abdomen: hépatomégalie (stéatose?), sensibilité pancréatique
- Membres inférieurs: œdèmes, cyanose, chaleur des pieds
Paraclinique justifiée
- Glycémie veineuse à jeun (gold standard) ou capillaire adhoc
- HbA1c (réflète glycémie moyenne 3 mois, diagnostic + caractérisation chronicité)
- Bandelette urinaire: glycosurie, cétonurie, protéinurie, leuco-estérase
- Créatinine/DFG (fonction rénale, complications diabétiques?)
- TSH libre (éliminer hyperthyroïdie)
- Bilan lipidique: LDL-C, HDL-C, triglycérides (risque CV)
- ASAT, ALAT, GGT (foie gras?)
- ECG de base (recherche signes ischémie silencieuse)
- Aucun diabète insipide: osmolalité plasmatique si très doute
Diagnostic attendu
Diagnostic principal: DIABÈTE SUCRÉ de type 2 non diagnostiqué, avec hyperglycémie chronique non contrôlée responsable des symptômes cardinaux (polyurie osmotique par glycosurie, polydipsie réactionnelle, amaigrissement par catabolisme lipidique/protéique). Justification: âge, surpoids, HTA, antécédents familiaux (mère diabétique). Diagnostics différentiels importants: hyperthyroïdie (TSH normale l'élimine), diabète insipide (rare), infection urinaire (sans dysurie). Pas de signe clinique d'acidocétose diabétique à ce stade (pas de dyspnée, haleine normale rapportée).
Prise en charge attendue
1. **Confirmation diagnostique**: si glycémie à jeun ≥126 mg/dL (7.0 mmol/L) x2 jours différents OU HbA1c ≥6.5% (48 mmol/mol) OU glycémie aléatoire ≥200 mg/dL + symptômes → diabète confirmé
2. **Éducation thérapeutique**: patient doit comprendre maladie chronique, importance hygiène de vie (restriction sucres simples, boissons non sucrées, activité physique 30 min/j minimum)
3. **Traitement pharmacologique**: metformine 500-1000 mg x2-3/j en première intention (si créatinine <45 mL/min: contre-indication), escalade avec 2ème antidiabétique selon glycémies cibles (100-130 mg/dL à jeun)
4. **Dépistage et prévention**: test monofilament 10g (neuropathie), rétinophotographie, microalbuminurie (néphropathie); statine si LDL >1.8 mmol/L; TAs cible <130/80 mmHg
5. **Suivi régulier**: consultation endocrinologie/diabétologie, consultation diététique, glycémies capillaires à domicile, HbA1c tous les 3 mois jusqu'équilibre, puis tous les 6 mois
Items R2C couverts
- EDN item 233: Diabète sucré de type 2 et ses complications
- EDN item 232: Hyperglycémie chronique, diagnostic et pronostic
- EDN item 9: Facteurs de risque et prévention des maladies chroniques
Pièges classiques
- Confondre avec hyperthyroïdie: amaigrissement peut orienter vers HT, mais TSH normale l'élimine immédiatement
- Sous-estimer la urgence: amaigrissement + hyperglycémie = risque acidocétose ou état hyperosmolaire, chercher signes de décompensation
- Prescrire seul un antidiabétique sans éducation ni suivi: fracassera glycémie et patient abandonnera par manque de compréhension
- Oublier les complications à long terme déjà présentes: polyneuropathie distale asymptomatique fréquente au diagnostic, rechercher activement
- Négliger le risque cardiovasculaire: patient diabétique = risque infarctus équivalent, chercher antécédents familiaux et débuter statine précoce
- Confondre diabète type 1 (type 2): âge 45 + surpoids + HTA orientent vers type 2, mais perte de poids peut tromper
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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