Urticaire chronique: allergie ou idiopathique?
Patient 32 ans, femme — Consultation de dermatologie (ambulatoire). Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme X., 32 ans, se présente en consultation de dermatologie pour plaques urticariennes récidivantes depuis 6 semaines. Les épisodes sont quotidiens ou quasi-quotidiens, très pruriteux, avec léger angioédème péri-orbital occasionnel. Elle rapporte une prise de contact avec des baies rouges avant le début, mais la relation n'est pas univoque. Première consultation pour ce symptôme. L'étudiant doit mener l'anamnèse complète, examiner le patient, et proposer une stratégie diagnostique et thérapeutique.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes Mme X., 32 ans. Depuis 6 semaines vous avez des plaques rouges très prurigineuses partout—bras, jambes, tronc, parfois visage. Elles durent quelques heures à une journée, disparaissent sans traces, mais reviennent presque aussitôt. C'est très gênant, vous vous grattez beaucoup, sommeil perturbé. Au début, vous aviez mangé des fraises et framboises fraîches (chez une amie le jour avant), plaques apparues le lendemain. Vous avez arrêté les fruits rouges depuis, mais aucune amélioration—plaques continuent. Vous avez remarqué que c'est pire quand stressée ou quand vous vous grattez. Pas de fièvre, pas de symptômes systémiques. Contraception orale depuis 3 ans (même marque). Antécédent de thyroïdite de Hashimoto découverte il y a 1 an, traitée lévothyroxine (mais vous êtes souvent fatiguée). Aucun nouveau médicament récemment. Pas d'animaux. Pas de dyspnée ni gêne respiratoire. Vous êtes inquiète—demandez si c'est grave, si c'est une maladie auto-immune, si c'est contagieux. Si interrogée sur facteurs déclencheurs: stress, froid, grattage—tout semble empirer les choses. Vous hésitez sur allergie alimentaire mais pas certaine.
Anamnèse attendue
- Date et contexte précis du début, déclencheur apparent identifié
- Caractéristiques des plaques: morphologie (relief dermique?), distribution, durée de chaque poussée, prurit intensité 0-10
- Récurrence: fréquence, rythme circadien, facteurs aggravants (stress, froid, frottement, chaleur), facteurs calmants
- Signes associés: fièvre, arthralgies, malaise général, dyspnée, angioédème, atteinte muqueuse
- Antécédents: atopie, asthme, rhinite, eczéma, urticaire antérieure
- Antécédents familiaux d'atopie ou auto-immunité
- Médicaments actuels et anciens (AINS, IEC, antihistaminiques déjà essayés)
- Allergies documentées (aliments, médicaments, latex)
- Exposition professionnelle ou environnementale
- Contraception et hormones
- Maladies systémiques ou auto-immunes connues
- Impact qualité de vie et sommeil
Examen clinique attendu
- Inspection: plaques érythémateuses en relief (vraies papules urticariennes), distribution généralisée ou localisée
- Palpation: induration dermique, dermographisme (tracer une ligne à la peau avec stylo—urticaire apparaît si positif)
- Recherche d'angioédème: paupières, lèvres, pharynx
- Signes systémiques: polyadénopathie, hépatosplénomégalie, sensibilité articulaire
- Palpation thyroïde: volume, nodule, régularité (thyroïdite?)
- Examen muqueuses: œdème, lésions
- Fréquence cardiaque et saturation oxygène
Paraclinique justifiée
- Test de provocation au froid (ice-cube test 5 min sur avant-bras) si urticaire au froid suspectée
- Numération formule sanguine (NFS)
- Bilan auto-immun si contexte: TSH, anticorps anti-TPO, anticorps anti-thyroglobuline (thyroïdite préexistante); anticorps antinucléaires si symptômes systémiques
- Prick-tests ou IgE spécifiques UNIQUEMENT si allergie IgE-médié clairement suspectée avec chronologie pertinente
- Biopsie cutanée si morphologie atypique ou diagnostic douteux
Diagnostic attendu
Diagnostic principal: Urticaire chronique (>6 semaines). Orientations dominantes: (1) Urticaire chronique idiopathique (70-80% des urticaires chroniques, pas d'allergène clairement identifié malgré suspicion initiale). (2) Urticaire physique/dermographique possible (testable). (3) Urticaire potentiellement associée à auto-immunité (thyroïdite Hashimoto connue justifie exploration sérologique). Allergie IgE-médié moins probable étant donné la persistance après éviction des fruits rouges. Anaphylaxie et urticaire aiguë d'origine infectieuse exclues (pas de dyspnée, pas de symptômes d'infection récente).
Prise en charge attendue
### Traitement (1ère ligne):
- Antihistaminique H1 non-sédatif quotidien: cétérizine 10 mg x 2/j OU lévocétérizine 5 mg x 2/j, durée minimale 4-6 semaines
- Éviction des facteurs irritants: grattage, frottements répétés, stress
- Arrêt AINS si possible
### Investigation:
- NFS, TSH, anticorps anti-TPO
- Test froid si compatible cliniquement
- Prick-tests ciblés UNIQUEMENT si allergie documentée pertinente
### Conseils hygiéno-diététiques:
- Douches tièdes, savon doux
- Vêtements amples, non-irritants
- Gestion stress (relaxation, yoga)
- Éviter automédication antihistaminique irrégulière
### Réévaluation à 4 semaines:
- Si échec antihistaminique: corticostéroïde systémique court terme ou cyclosporine
- Avis allergologue si allergie IgE-médié confirmée
Items R2C couverts
- Diagnostic et prise en charge d'une urticaire aiguë
- Diagnostic et prise en charge d'une urticaire chronique
- Diagnostic et prise en charge de l'angioédème
- Orientation étiologique devant une dermatose prurigineuse
Pièges classiques
- Passer trop de temps à chercher un allergène unique—80% des urticaires chroniques sont idiopathiques; oublier exploration systémique et auto-immunitaire
- Négliger le test de froid (ice-cube test) ou le dermographisme—présent chez 50% et change la prise en charge
- Prescrire l'antihistaminique 'à la demande' plutôt que quotidien—la continuité du traitement est essentielle en chronique
- Commander allergo-bilan exhaustif sans justification—onéreux et peu utile; prick-tests ciblés seulement si suspicion clinique solide
Lance la simulation interactive
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