Naevus pigmentaire qui a changé d'aspect depuis 3 mois
Patient 52 ans, homme — Consultation de dermatologie externe (orientation depuis médecine générale). Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Monsieur B., 52 ans, ouvrier du bâtiment, consulte pour une tache brune sur le dos qui a augmenté de taille et a changé de couleur depuis 3 mois. Il rapporte que cette tache était stable depuis des années. Vous devez évaluer le risque de transformation maligne, proposer les examens pertinents et décider de la prise en charge appropriée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Je suis charpentier depuis 30 ans, donc beaucoup d'exposition au soleil. Sur mon dos, j'ai toujours eu une petite tache marron, stable. Mais depuis 3 mois, j'ai remarqué qu'elle s'agrandissait et que la couleur devenait moins uniforme — des zones plus foncées, presque noires par endroits. Ma femme m'a dit que ça ne ressemblait pas à avant. Je n'ai pas de douleur, pas de saignement, juste la taille qui augmente. J'ai un peu peur, c'est pour ça que je viens consulter. Mon père a eu un cancer de la peau il y a 10 ans, un 'mélanome' je crois. Pas de démangeaisons vraiment. La tache fait peut-être 1,5 cm, voire un peu plus maintenant.
Anamnèse attendue
- Depuis combien de temps existe ce naevus ? Stabilité antérieure ?
- Changements précis : augmentation de taille, changement de couleur, épaississement, suintement ?
- Symptômes associés : saignement, démangeaisons, douleur ?
- Exposition solaire professionnelle et loisirs (historique, brûlures solaires) ?
- Antécédents familiaux de cancer cutané ou mélanome ?
- Antécédents personnels de mélanome, cancer cutané, ou naevi dysplasiques ?
- Nombre total de naevi sur le corps ?
- Prédisposition cutanée : peau claire, sensibilité au soleil, capacité à bronzer ?
Examen clinique attendu
- Inspection générale : examen systématique de la totalité du tégument, count total des naevi
- Examen de la lésion du dos : localisation précise, taille exacte (règle), forme (contours nets ou flous ?), couleur (uniformité, zones pigmentées différentes ?), surface (plane, surélevée, nodulaire ?), signes d'ulcération ou de croûte
- Critères ABCDE : Asymétrie ? Bords irréguliers ? Couleur hétérogène ? Diamètre > 6 mm ? Évolution/changement ?
- Palpation : dureté, adhérence, sensibilité
- Ganglions inguinaux et axiollaires ipsilatéraux
Paraclinique justifiée
- Dermoscopie (examen indispensable) : analyse des critères de Tschandel, Menzies, ou autres scores de malignité
- Photographie macro de la lésion (documentation, comparaison future)
- Avis dermatologique (si pas encore dermatologie) pour évaluation risk score
- Si suspicion modérée à haute : biopsie (incisionnelle ou excisionnelle avec marges de sécurité 2-3 mm) et analyse histopathologique obligatoire
Diagnostic attendu
Le changement d'aspect d'un naevus anciennement stable chez un patient de 52 ans ayant une exposition solaire chronique doit faire évoquer en priorité un MÉLANOME MALIN. La dermoscopie oriente le diagnostic. L'antécédent familial de mélanome augmente le risque. Le diagnostic définitif repose sur l'histopathologie après excision. Les diagnostics différentiels incluent un naevus dysplasique ou un naevus acquis modifié, mais le critère 'E' d'ABCDE (évolution) est un red flag.
Prise en charge attendue
1. **Excision chirurgicale complète** : marges de 2-3 mm en sain, anesthésie locale, épaisseur jusqu'à l'hypoderme
2. **Envoi à l'histopathologie** : analyse de profondeur (indice de Breslow si mélanome), mitoses, nécrose, présence de marges saines
3. **En fonction du résultat histopathologique** :
- Si mélanome : stadification (bilan d'extension selon Breslow), traitement additionnel éventuellement (immunothérapie, radiothérapie), surveillance régulière
- Si naevus dysplasique : surveillance trimestrale, conseils de photoprotection
- Si naevus bénin : simple surveillance annuelle
4. **Conseils de prévention** : photoprotection stricte (écran solaire SPF 50+, vêtements couvrants), auto-surveillance régulière, examen annuel dermatologique
5. **Documentation** : photographie du site cicatriciel pour surveillance future
Items R2C couverts
- Item 116 : Tumeurs de la peau et des annexes cutanées (mélanome malin, carcinomes cutanés) — diagnostic et conduite thérapeutique
- Item 10 : Autonomie et dépendance — conseils de photoprotection et adhésion au suivi
Pièges classiques
- Rassurer le patient et ignorer le critère 'E' (évolution) d'ABCDE en pensant qu'il s'agit d'un simple naevus sénescent
- Ne pas faire de dermoscopie avant de décider de l'excision, retardant le diagnostic
- Exciser sans marges de sécurité suffisantes si mélanome confirmé, conduisant à une ré-excision ultérieure
- Oublier l'examen systématique complet de la peau (autres lésions suspectes, count de naevi) et l'évaluation des ganglions
- Négliger les antécédents familiaux et la notion d'exposition solaire chronique dans la stratification du risque
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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