Douleur thoracique pleurétique chez homme 32 ans
Patient 32 ans, homme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Patient de 32 ans présenté aux urgences pour douleur thoracique depuis 48 heures, aggravée à l'inspiration et la position allongée. Antécédent viral une semaine avant. L'étudiant doit effectuer une anamnèse complète orientée, un examen clinique systématique cardiopulmonaire et proposer une stratégie diagnostique pour éliminer les pathologies graves (SCA, EP, pneumothorax) avant de retenir le diagnostic de péricardite.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes un homme de 32 ans en bonne santé habituelle, sans traitement. Il y a une semaine, petite maladie virale (fièvre 38-39°C, rhume, courbatures) guérie en 3-4 jours. Depuis hier matin, douleur progressive au milieu de la poitrine, d'abord légère puis croissante. Douleur bien localisée région antérieure/médiastinale, non irradiante vers le bras ou le cou. Elle s'aggrave franchement quand vous respirez profondément (surtout l'inspiration) et quand vous vous allongez. Elle s'améliore nettement quand vous vous penchez en avant ou quand vous restez assis. Pas de palpitations, pas de syncope, pas de dyspnée majeure au repos mais gêne respiratoire légère. Ce matin température 37,8°C. Vous avez un peu peur que ce soit le cœur. Vous décrivez la douleur comme « piquante » ou « brûlante », permanente mais fluctuante. Pas de traumatisme récent, pas de voyage, pas de signes thromboemboliques. Comportement : légèrement anxieux mais lucide et collaborant.
Anamnèse attendue
- Caractères de la douleur : siège exact, irradiation (bras, cou, dos), qualité (piquante, brûlante, opressive), intensité VAS
- Contexte d'apparition : brutal ou progressif, déclencheurs précis
- Facteurs d'aggravation : respiration, toux, mouvement, position allongée, déglutition
- Facteurs de soulagement : antalgiques pris, position penchée en avant
- Symptômes associés : dyspnée, palpitations, syncope, toux
- Contexte infectieux : fièvre, antécédent viral/bactérien récent
- Antécédents : cardiaque, thromboembolique, rhumatismaux, auto-immuns
- Facteurs de risque VTE : immobilité, chirurgie récente, cancer, thrombophilie
- Modes de vie : tabac, alcool, drogues, activité sexuelle (PrEP/IST)
- Médicaments et allergies
Examen clinique attendu
- Signes vitaux : fréquence cardiaque, tension artérielle (symétrie), fréquence respiratoire, saturation SpO2, température
- Inspection générale : dyspnée, cyanose, sueurs
- Palpation thoracique : point douloureux, douleur reproductible à la pression, crépitus
- Auscultation cardiaque : frottement péricardique (bruit de cuir neuf, roulette), tachycardie, arythmie, bruits surajoutés
- Auscultation pulmonaire : murmures vésiculaires symétriques, bruits anormaux, crépitants
- Pouls : recherche de pulsus paradoxus (signe de tamponnade)
- Examen neurologique : réflexes, sensibilité, force (évaluer anxiété)
Paraclinique justifiée
- ECG 12 dérivations : sus-décalage ST diffus ou ondes T inversées, progression ST-T, PR déprimé (péricardite) vs sus-décalage localisé (SCA), recherche d'arythmie
- Troponine haute sensibilité (sérielle si SCA suspecté) : peut être légèrement élevée en péricardite
- Radiographie thoracique : éliminer pneumothorax, infiltrat, épanchement pleural, cardiomégalie
- Échocardiographie transthoracique : épanchement péricardique, fonction systolique VG, signes de tamponnade
- Bilan inflammatoire : CRP, NFS, PCT
- D-dimères : si suspicion clinique d'EP
Diagnostic attendu
Péricardite aigüe post-virale. Diagnostic sur la triade classique : douleur thoracique aggravée à l'inspiration et la position allongée, amélioration à la position penchée en avant, et modifications ECG (sus-décalage ST diffus ou inversion d'ondes T en progression). Frottement péricardique inconstant. Contexte viral récent oriente fortement. Diagnostics différentiels impératifs à écarter par systématique : SCA (cinétique troponine, ECG localisé), EP (clinique atypique, D-dimères), pneumothorax (radio), costochondrite (douleur à la palpation).
Prise en charge attendue
**Hospitalisation** avec monitoring cardiaque continu
**Traitement anti-inflammatoire**:
- AINS : Ibuprofène 600 mg × 3/jour pendant 2 semaines (ou Indométacine 25-50 mg × 3/jour)
- Gastroprotection si risque GI
- Alternative : Colchicine 1 mg/jour × 3 mois en cas de forme récurrente
**Mesures symptomatiques**:
- Antalgiques : Paracétamol 1 g × 4/jour en complément
- Repos, position semi-assise
- Restriction activité physique 2-4 semaines
**Surveillance**:
- ECG répétés (régression ST-T)
- Échocardiographie si épanchement péricardique (risque tamponnade)
- Avis cardiologie si diagnostic incertain ou complications
**Éducation patient**: signes d'alerte (dyspnée progressive, douleur croissante, vertige, syncope, palpitations)
Items R2C couverts
- Item 225 - Douleur thoracique et troubles du rythme cardiaque
- Item 270 - Dyspnée
- Item 307 - Fièvre chez l'adulte
- Item 323 - Péricardite aiguë
Pièges classiques
- Confondre avec infarctus du myocarde : absence d'irradiation typique, amélioration à la position penchée, douleur strictement pleurétique, contexte viral
- Absence de frottement péricardique n'élimine pas le diagnostic (présent chez seulement 30-50% des péricardites)
- Troponine légèrement positive possible en péricardite : ne pas l'interpréter comme nécrose myocardique sans cinétique et sans sus-décalage localisé
- Négliger l'échocardiographie : elle confirme le diagnostic, quantifie l'épanchement et évalue le retentissement hémodynamique
- Oublier les pièges des diagnostics graves : embolie pulmonaire peut présenter douleur thoracique pleurétique similaire (nécessite D-dimères/angioscanner), pneumothorax mineur peu symptomatique en apparence
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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