Palpitations irrégulières et dyspnée : diagnostic de fibrillation auriculaire
Patient 68 ans, homme — Urgences. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
M. D., 68 ans, se présente aux urgences pour palpitations irrégulières et gêne respiratoire depuis 3 heures. Antécédent d'HTA traitée. L'étudiant doit pratiquer un examen clinique complet, émettre un diagnostic et proposer une prise en charge adaptée. Aucune donnée paraclinique n'est fournie au départ.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes M. D., 68 ans, retraité. Depuis ce matin (3 heures), vous avez des palpitations qui ne ressemblent à rien de ce que vous aviez connu : elles sont irrégulières, rapides, chaotiques, comme si votre cœur 'dansait' dans votre poitrine. Vous avez aussi du mal à respirer, surtout quand vous montez les escaliers ou que vous marchez vite (dyspnée jusqu'aux escaliers étage). Pas de douleur thoracique, mais une légère sensation de malaise. Vous avez eu une petite toux sèche depuis 2-3 jours. Antécédent d'hypertension traitée par ramipril 5 mg/jour depuis 12 ans. Vous fumez 2-3 cigarettes par jour (ancien paquet-jour). Pas de douleur, pas de syncope, pas de sudation majeure. Vous êtes un peu anxieux mais lucide. Vous ne prenez rien d'autre, pas d'anticoagulant. Si on vous demande vos symptômes d'effort antérieurs : oui, vous aviez remarqué depuis 1 semaine que vous essouffleriez plus vite qu'avant, mais vous aviez mis ça sur le compte de l'âge. Logement : 2e étage sans ascenseur.
Anamnèse attendue
- Début exact, durée et caractère des palpitations (irrégularité, fréquence)
- Circonstances d'apparition (stress, effort, repos)
- Symptômes associés : dyspnée, douleur thoracique, syncope, prodrome
- Dyspnée : d'effort ou de repos, orthopnée, PNP
- Antécédents cardiovasculaires : infarctus, AVC, arythmies antérieures
- Antécédents médicaux : hyperthyroïdie, apnées du sommeil, maladie pulmonaire
- Antécédents HTA : durée, traitement, contrôle tensionnel
- Antécédents : diabète, dyslipidémie, néphropathie
- Tabagisme : quantité, sevrage quand
- Consommation d'alcool, de café, drogues
- Traitements actuels (liste complète)
- Antécédent d'anticoagulation, saignement
- Symptômes urinaires, fièvre, perte de poids
Examen clinique attendu
- Fréquence cardiaque et pouls (irrégularier, amplitude)
- Tension artérielle aux deux bras
- Fréquence respiratoire
- Température
- SpO2 (oxymétrie)
- Palpation du pouls carotidien et fémoral
- Auscultation pulmonaire (crépitants, ronchi)
- Auscultation cardiaque : foyers, souffle, frottement
- Recherche de signes d'insuffisance cardiaque : JVD, hépatomégalie, œdèmes périphériques
- Poids actuel et antécédent (prise de poids rapide)
- Examen neurologique rapide (orientation, parésie)
Paraclinique justifiée
- ECG 12 dérivations (URGENT) : fibrillation auriculaire (absence de complexe QRS régulier, ligne de base ondulante, fréquence ventriculaire rapide 120-150 bpm)
- Troponine ultrasensible (exclure syndrome coronarien)
- Bilan biologique : ionogramme, créatinine, TSH (dépistage de cause réversible), NFS
- BNP/NT-proBNP (évaluation dysfonction ventriculaire)
- Radiographie thoracique (cardiomégalie, œdème pulmonaire, foyer pulmonaire)
- Échocardiographie (évaluation FEVG, valves, thrombus auriculaire, cause structurelle)
- Holter 24h ou enregistrement itératif si suspicion paroxystique
Diagnostic attendu
Fibrillation auriculaire paroxystique (ou persistante) avec réponse ventriculaire rapide. Les données probantes : antécédent d'HTA (facteur de risque majeur), palpitations irrégulières depuis 3h, dyspnée d'effort progressive, examen révélant un pouls irrégulier. L'ECG confirme l'absence de régularité du rythme cardiaque et la fréquence élevée. La cause doit être précisée (cardiopathie structurelle, thyroïdite, ischémie myocardique) par les examens complémentaires.
Prise en charge attendue
**Phase aiguë :**
- Monitorage cardiaque continu
- Mise en place d'une voie d'accès veineuse
- ECG répété si symptômes persistants
- Oxygénothérapie si SpO2 < 94 %
**Traitement du rythme :**
- Contrôle de la fréquence : propranolol IV ou diltiazem IV en première intention (sauf insuffisance cardiaque sévère)
- Évaluation pour cardioversion (délai < 48h ou anticoagulation curative antérieure)
- Si haemodynamiquement instable : cardioversion électrique urgente
**Prévention thrombo-embolique :**
- Calcul du score CHA2DS2-VASc (age ≥65 ans + HTA → score ≥1 chez l'homme) → anticoagulation justifiée
- Anticoagulant oral (NACO en priorité : apixaban, dabigatran) ou warfarine
- Si délai < 48h et pas d'anticoagulation : anticoagulation curative puis cardioversion
**Autres :**
- Traitement de la cause (TSH, bilan coronarien)
- Optimisation du traitement de l'HTA
- Éducation patient : observance, symptômes d'alerte (douleur, dyspnée)
- Consultation cardiologie et anticoagulation selon cas
Items R2C couverts
- Item 74 : Arythmies cardiaques — diagnostic et traitement de la fibrillation auriculaire
- Item 75 : Prise en charge du risque thrombo-embolique en fibrillation auriculaire (CHA2DS2-VASc, anticoagulation)
- Item 78 : Dyspnée — diagnostic différentiel (dyspnée cardiaque vs. pulmonaire)
- Item 80 : Hypoxémie — reconnaissance et oxygénothérapie
Pièges classiques
- Confondre FA avec tachycardie sinusale : l'absence totale de régularité du pouls et les complexes QRS irréguliers à l'ECG sont pathognomiques de FA
- Oublier ou retarder l'anticoagulation : tout patient avec FA et CHA2DS2-VASc ≥1 doit être anticoagulé en urgence (sauf contre-indication absolue)
- Ne pas rechercher une cause réversible (hyperthyroïdie, ischémie, embolie pulmonaire, infection) qui pourrait modifier le traitement
- Ignorer les signes d'insuffisance cardiaque associée ou d'instabilité hémodynamique : indication de cardioversion urgente
- Prescrire un antiarythmique (amiodarone, flecaïnide) sans vérifier l'absence de cardiopathie structurelle (risque proarythmique)
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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