Dyspnée orthopnéique chez femme 75 ans : décompensation d'insuffisance cardiaque
Patient 75 ans, femme — Urgences (SAU). Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Mme Jacqueline M., 75 ans, se présente aux urgences pour dyspnée aggravée et orthopnée depuis 8 jours. Antécédents : hypertension artérielle traitée, diabète type 2, surcharge pondérale. Vitales : FC 110 bpm, TA 170/95 mmHg, FR 24/min, SpO2 91% air ambiant. L'étudiant doit effectuer une anamnèse ciblée, un examen clinique complet, proposer un bilan paraclinique adapté et justifier sa stratégie diagnostique et thérapeutique face à une suspicion d'insuffisance cardiaque aiguë.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes Mme Jacqueline M., retraitée, 75 ans. Vous êtes essoufflée depuis une semaine progressivement. Début : dyspnée à l'effort, puis couchée impossible depuis 3 jours (dormez sur 4 oreillers). Nuit : vous vous réveillez 1–2 fois suffoquante, obligée de vous asseoir pour respirer. Jambes gonflées depuis 5 jours, chaussures serrées. Prise de poids 5 kg en 2 semaines. Toux sèche depuis 3 jours. Vous niez douleur thoracique typique, mais admettez si demandé : « mon cœur a fait des petits à-coups bizarres il y a 15 jours ». Traitements : Amlodipine 5 mg/j, Gliclazide, Atorvastatine. Aucun antécédent cardiaque personnel connu, mère décédée d'« insuffisance cardiaque ». Mère diabétique. Vous êtes anxieuse, essoufflée en parlant, mais coopérative. Vous n'avez pas d'antécédents échocardiographiques.
Anamnèse attendue
- Délai d'apparition et progressivité de la dyspnée (jours vs. semaines, stade NYHA)
- Facteurs déclenchants possibles (infection, surcharge sodée, arythmie, changement traitement)
- Orthopnée : nombre d'oreillers requis, évolution sur les jours
- Dyspnée paroxystique nocturne : nombre d'épisodes par nuit, durée des crises, récupération
- Prise de poids récente : combien de kg en combien de jours
- Gonflements : membres inférieurs, localisation précise, symétrie
- Autres symptômes : toux (caractéristiques), palpitations, syncope, douleur thoracique
- Antécédents cardiologiques détaillés (infarctus, arythmie, insuffisance valvulaire, IC diagnostiquée)
- Hypertension : ancienneté, traitements actuels, observance, chiffres si connus
- Diabète : type, ancienneté, traitement, glycémies récentes
- Tabac, dyslipidémie, obésité
- Traitements : doses exactes, depuis quand, observance
- Allergies médicamenteuses
- Antécédents familiaux de maladie cardiaque, infarctus, IC, mort subite
- Limitation fonctionnelle : distance de marche, escaliers, tâches quotidiennes
Examen clinique attendu
- Signes vitaux : FC (rythme régulier vs. irrégulier?), TA bilatérale, FR, SpO2, température
- Général : cyanose, pâleur, diaphorèse, obésité
- Foyer cardiaque : auscultation méticuleuse (B3 galop?), bruits du cœur nets, souffles systoliques/diastoliques
- Poumons : crépitants bilatéraux (bases?), symétrie, wheezing, matité
- Œdèmes : bilatéraux, prenant l'empreinte, chevilles, mollets, cuisses; reflux hépatojugulaire
- Hépatomégalie, splénomégalie (stase portale)
- Poids, IMC
- Pulsatilité des membres (froideur distale, pouls périphériques), signes de bas débit cardiaque
- Pouls carotidiens, JVP (distension jugulaire si RA dilatée)
- Examen abdominal : tympanisme, ascite
Paraclinique justifiée
- ECG : rythme (sinus vs. fibrillation auriculaire), fréquence, HVG, sus/sous-décalage ST, ondes T, durée QRS
- Radiographie thorax : index cardiothoracique, lignes de Kerley B, congestion hilaire, épanchement pleural, infiltrats (pneumonie?)
- Biologie : NFS (anémie?), créatinine/eGFR (insuffisance rénale aiguë?), natrémie/kaliémie (hypokaliémie?), glycémie
- BNP ou NT-proBNP (marqueur d'IC : > 400 pg/mL suggestif)
- Troponine ultrasensible (exclure SCA)
- Ionogramme complet (attention hypokaliémie avant diurétiques)
- Échocardiographie transthoracique : FEVG (ICFEr < 40 % vs. ICFEp ≥ 50 %), cinétique segmentaire, atteinte valvulaire, dilatation auriculaire gauche
- Gaz du sang si hypoxie sévère
- Hémocultures si suspicion infectieuse
Diagnostic attendu
Diagnostic principal : insuffisance cardiaque aiguë par décompensation d'une IC chronique antérieurement méconnue, fortement associée à fibrillation auriculaire (antécédent d'« à-coups » suggérant FA paroxystique, FC élevée). La FEVG est à déterminer (ICFEr vs. ICFEp change la stratégie thérapeutique). Diagnostics différentiels à écarter : pneumonie communautaire (absence typique de fièvre, contexte orthopnéique atypique), embolie pulmonaire (possible mais pas de douleur pleurale, D-dimères à mesurer), syndrome coronarien aigu (troponine obligatoire malgré absence de douleur typique chez femme âgée diabétique — SCA silencieux possible), insuffisance rénale aiguë (créatinine à analyser).
Prise en charge attendue
**Stabilisation initiale :**
- Oxygène si SpO2 < 94 %, cible 94–98 % (attention dépression respiratoire en IC chronique)
- Monitoring cardiaque continu (dépister FA, arythmies)
- Voie veineuse périphérale, puis centrale si instabilité
- Position semi-assise à assise
- Jeûne (préparation EGD possible)
**Traitement de l'IC aiguë :**
- Diurétique IV : furosémide 40 mg IV initially (adaptable selon réponse urinaire)
- IEC/ARA2/ARNI : débuter doucement (ex: lisinopril 5 mg/j po ou enalapril 2.5 mg×2/j), surveiller TA et créatinine
- Bêtabloquant : initier si toléré (bisoprolol 1.25 mg/j), viser FC 50–60 bpm
- Antagoniste minéralocorticoïde (spironolactone 25 mg/j) si FEVG < 40 %
**Traitement anticoagulant :**
- Si FA confirmée : anticoagulant (apixaban, rivaroxaban ou warfarine), score CHA₂DS₂-VASc ≥ 1
- Digoxine (0.125 mg/j po) si FA avec FC mal contrôlée, pour ralentir la conduction
**Enquête diagnostique :**
- Échocardiographie transthoracique en urgence
- Coronarographie ou test d'ischémie si suspicion SCA
**Mesures associées :**
- Restriction sodée < 2 g/j et hydrique 1.5–2 L/j
- Suivi quotidien du poids, cible −1 à −2 kg/48 h en phase aiguë
- Surveillance électrolytes (K+, Na+) et créatinine à j1, j3, j7
- Correction de l'HTA (cible < 130/80 mmHg) et optimisation diabète
**Suivi :**
- Réadaptation cardiaque dès stabilisation
- Éducation thérapeutique (observance, signes d'alerte, limitation sodée)
Items R2C couverts
- Item 195 : Dyspnée
- Item 199 : Insuffisance cardiaque
- Item 196 : Palpitations et troubles du rythme cardiaque
- Item 197 : Douleur thoracique et syndrome coronarien aigu
- Item 198 : Hypertension artérielle
Pièges classiques
- Confondre avec pneumonie : femme âgée dyspnéique avec crépitants, toux sèche. Mais absence fièvre, contexte orthopnéique et œdèmes des jambes plaident IC. Radio thorax et BNP tranchent.
- Méconnaître la fibrillation auriculaire : FC irrégulière à l'auscultation ou à l'ECG peut être oubliée. FA explique décompensation IC (perte du boostage auriculaire, tachycardie incontrolée). Nécessite anticoagulation.
- Oublier SCA silencieux : femme âgée diabétique peut faire infarctus postérieur ou antérieur sans douleur typique. Troponine ultrasensible obligatoire.
- Donner IEC/bêtabloquant sans vérifier créatinine et kaliémie : risque hyperkaliémie (spiro + IEC) ou aggravation insuffisance rénale aiguë (hypoperfusion rénale si surdiurèse).
- Sur-diurétiser : excès furosémide → hypovolémie, choc cardiogénique, insuffisance rénale aiguë. Titrer selon diurèse et symptômes.
- Donner quadruple thérapie d'emblée : les schémas HAS sont graduels. FEVG < 40 % seule justifie spironolactone. Débuter bas-dose, titrer lentement (semaines–mois).
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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