Douleur thoracique constrictive brutale — SCA chez tabagique 58 ans
Patient 58 ans, homme — Urgences (arrivée via SAMU après appel du 15 en médecine générale). Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Patient de 58 ans, tabagique actif (30 paquets-années), sans antécédents cardiologiques connus, se présente aux urgences via SAMU pour douleur thoracique constrictive rétrosternale depuis 2 heures. La douleur irradie dans le bras gauche et la mâchoire. Il est légèrement diaphorétique et inquiet. L'étudiant doit rapidement poser le diagnostic et initier la prise en charge d'un SCA probable. La station teste l'anamnèse rapide, l'examen clinique pertinent et les premières décisions diagnostiques et thérapeutiques.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes un patient de 58 ans, menuisier retraité, fumeur actif (un paquet par jour depuis 40 ans). Il y a 2 heures, vous avez resenti une douleur brutale dans la poitrine, au centre, que vous décrivez comme une sensation d'écrasement ou de serrement (écrasement du thorax). Cette douleur est constante, ne diminue pas avec le repos ou les mouvements. Elle irradie fortement dans votre bras gauche jusqu'aux doigts et remonte un peu vers la mâchoire. Vous êtes très inquiet, car c'est la première fois que vous avez une telle douleur. Vous êtes légèrement essoufflé et transpirant. Vous avez des nausées légères. Vous avez appelé votre médecin généraliste il y a 30 min, qui a appelé le SAMU. Antécédents : hypertension artérielle depuis 10 ans (traitement : amlodipine seule, prise irrégulière). Mère décédée d'un infarctus à 68 ans. Vous niez la douleur musculaire, la fièvre ou les brûlures d'estomac. Vous n'avez pas eu de trauma récent. Vous êtes anxieux et vouloir savoir si c'est grave, mais vous restez lucide et cohérent. Donnez les informations librement à l'anamnèse, mais si l'étudiant demande des détails précis (ex: facteurs d'aggravation, lien avec l'effort), répondez avec du contexte : la douleur a commencé au repos, pas d'effort antécédent, elle ne change pas avec la position ou la respiration.
Anamnèse attendue
- Début et mode d'installation de la douleur (brutal? progressif?) — durée depuis le début
- Localisation précise et irradiation (bras, mâchoire, dos?)
- Caractère de la douleur (constrictif, serrant, écrasement, lancinant?)
- Facteurs aggravants ou soulageurs (repos, effort, position, nitroglycérine?)
- Symptômes associés (dyspnée, sueurs, nausées, vomissements, palpitations?)
- Antécédents personnels cardiologiques (IDM, angor, anévrysme?)
- Facteurs de risque cardiovasculaire : tabagisme (depuis quand, quantité?), HTA (traitement et observance?), diabète, dyslipidémie, antécédents familiaux (IDM précoce?)
- Contexte d'apparition (effort, repos, stress?)
- Prises médicamenteuses récentes (cardiaques, autre?)
- Allergies médicamenteuses
Examen clinique attendu
- Tension artérielle (aux deux bras si possible)
- Fréquence cardiaque (pouls radial), rythme (régulier?), amplitude
- Fréquence respiratoire
- SpO₂ (saturation en oxygène)
- Examen cardiovasculaire : auscultation cardiaque (bruits, souffles, frottement?), palpation du choc de pointe
- Auscultation pulmonaire (crépitants, foyer d'hypoventilation?)
- Examen abdominal (sensibilité, globe?)
- Recherche de signes d'insuffisance cardiaque (œdèmes des MI, turgescence jugulaire?)
- Examen neurologique simple (lucidité, orientation)
Paraclinique justifiée
- ECG 12-dérivations (URGENT, <10 min) : peut montrer sus-décalage ou sous-décalage du segment ST, ondes T négatives, ou être normal (infarctus en évolution antérieure, dépression ST diffuse, inversion T V2-V4 possible)
- Bilan biologique urgent : troponine ultrasensible (serial si négatif initial — 0h, 3h), CK-MB, BNP, créatinine, ionogramme
- Radiographie thoracique (rulout pneumothorax, OAP?)
- Groupe sanguin et RAI
Diagnostic attendu
Syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) probable chez un patient tabagique 58 ans présentant une douleur thoracique rétrosternale constrictive irradiante depuis 2 heures, avec symptômes adrénergiques (diaphorèse, anxiété). Le diagnostic repose sur la clinique typique associée à l'ECG (sus ou sous-décalage ST possible, inversion T) et la dosage des biomarqueurs cardiaque (troponine). Un SCA doit être envisagé en première intention en raison du profil à risque élevé (âge, tabagisme, HTA, histoire familiale).
Prise en charge attendue
**Phase immédiate (urgences) :**
- Appel immédiat du cardiologue + activation du circuit SCA (laboratoire de cathétérisme si STEMI)
- Installation en unité de soins continus, monitoring continu (ECG, SpO₂, TA)
- Accès veineux périphérique x2, bilan sanguin
- ECG 12-dérivations répété à 10 min puis 30 min
- Oxygène si SpO₂ < 90%
**Traitement anti-ischémique :**
- Aspirine 500 mg PO ou IV immédiatement (sauf contre-indication)
- Ticagrélor 180 mg PO ou Clopidogrel 600 mg PO (double antiaggrégation)
- Enoxaparine 0.5 mg/kg IV ou fondaparinux selon poids (anticoagulation)
**Symptomatique :**
- Nitroglycérine sublingual ou spray si TA systolique > 90 mmHg
- Morphine titré IV pour antalgie (crainte d'étendre l'infarctus)
**Secondaire (après stabilisation) :**
- Bêtabloquant (métoprolol 25-50 mg) si FC > 60 et TA stable
- IEC (ramipril 2.5 mg) ou ARA2
- Statine haute dose (atorvastatine 80 mg)
- Arrêt du tabac, conseils diététiques
- Coronarographie en urgence (< 2h) si sus-décalage ST (STEMI), ou en délai rapide (< 24h) si NSTEMI sans sus-décalage
**Avant le départ :** transfert vers unité de soins intensifs cardiologiques ou vers labo de cathétérisme selon décision cardiologie.
Items R2C couverts
- Item 218 — Douleur thoracique et syndromes coronariens aigus
- Item 219 — Anomalies de l'ECG
- Item 220 — Insuffisance cardiaque
- Item 324 — Traitement anticoagulant et antiplaquettaire
Pièges classiques
- Sous-estimer la gravité parce que le patient semble relativement stable — une douleur rétrosternale constrictive est SCA jusqu'à preuve du contraire
- Retarder l'ECG (doit être fait < 10 min) ou négliger de le refaire après 30 min si la troponine monte
- Oublier de poser les questions clés sur le tabagisme actif, l'observance du traitement HTA, les antécédents familiaux de mort subite ou IDM précoce
- Confondre douleur thoracique de cause musculaire ou GI avec un SCA : une irradiation systématique dans le bras/mâchoire + diaphorèse doit évoquer la cardiologie
- Prescrire de la nitroglycérine sans vérifier la TA et sans monitoring — risque d'hypotension brutale
- Oublier la double antiaggrégation (aspirine + antiplaquettaire) ou retarder l'anticoagulation
- Ne pas coordonner avec le cardiologue ou l'unité de cathétérisme dès que le diagnostic est posé
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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