Douleur thoracique déchirante et migration dorsale : urgence aortique ?
Patient 55 ans, homme — Urgences (arrivée par SAMU). Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Homme 55 ans, hypertendu connu mais non suivi, arrive aux urgences par SAMU pour douleur thoracique inaugurale. Il décrit une douleur aiguë, déchirante, d'intensité maximale d'emblée au centre de la poitrine, irradiant progressivement vers le dos dorsal. Pouls 110/min, TA 180/110 mmHg. L'étudiant doit identifier le diagnostic différentiel critique et justifier la stratégie d'imagerie urgente.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
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Vous êtes M. Bernard, 55 ans, électricien retraité. Vous avez une hypertension artérielle diagnostiquée il y a 10 ans mais vous n'avez plus de suivi depuis 3 ans (arrêt des médicaments). Vous fumez 15 cigarettes/jour. Antécédent : père décédé d'AVC à 68 ans. Ce matin, vous étiez en train de regarder la télévision quand vous avez soudainement ressenti une douleur TERRIBLE, comme si on vous déchirait la poitrine. Cela a commencé au centre du thorax et s'est rapidement propagé dans votre dos, entre les omoplates. La douleur est intense, constante, 10/10, pire que jamais (ne confondez pas avec une douleur musculaire ou articulaire : ceci est AIGU et BRUTAL). Vous avez appelé le SAMU immédiatement. Vous transpirer abondamment. Lors du récit, restez calme mais visiblement ébranlé. SI L'ÉTUDIANT DEMANDE : vous ne ressentez pas de douleur dans les bras ou la mâchoire (cela n'est pas un SCA typique). Vous n'avez pas eu de dyspnée préalable. Vous avez légèrement mal aux jambes depuis 1h mais vous aviez oublié de le dire (asymétrie motrice légère si l'examinateur teste). Aucun antécédent de traumatisme ou d'intervention chirurgicale.
Anamnèse attendue
- Chronologie : début BRUTAL ou progressif ? Heure exacte ?
- Caractères de la douleur : type (déchirante, constrictive, piquante), intensité maximale d'emblée ?
- Localisation INITIALE et MIGRATION (avant vs actuellement) : thorax antérieur → dos dorsal ?
- Irradiations associées : bras, mâchoire, épigastre ?
- Facteurs déclencheurs : effort, repos, respiration, mouvement ?
- Symptômes associés : dyspnée, syncope, déficit moteur/sensitif, douleur abdominale, douleur lombaire ?
- Antécédents cardiovasculaires : HTA (durée, traitements, compliance), IDM, AVC, dissection aortique ?
- Autres antécédents : diabète, dyslipidémie, BPCO, antécédent chirurgical, fibrodysplasie ?
- Facteurs de risque : tabagisme (quantité, durée), alcool, cocaine ?
- Traitements actuels : arrêt brutal de son antihypertenseur ?
Examen clinique attendu
- Pression artérielle aux 4 membres (recherche d'asymétrie >20 mmHg) et fréquence cardiaque
- Palpation des pouls : fémoraux, poplités (absence ou retard)
- Auscultation cardiaque : souffle diastolique d'insuffisance aortique (prototype de dissection type A) ?
- Signes d'insuffisance cardiaque aiguë : crépitants, turgescence jugulaire, œdème
- Examen neurologique complet : déficit moteur, sensitif, réflexes tendineux, signes de choc spinal
- Palpation abdominale : recherche de pulsatile anormale
- Inspection générale : cyanose, livedo réticulaire, transpiration
Paraclinique justifiée
- ECG : peut être NORMAL ou montrer une sus-décalage de ST (en cas d'extension vers les ostiums coronaires), TVP ; permet surtout d'éliminer un IDM postérieur
- Radiographie thoracique (cliché de face et profil) : élargissement du médiastin, dépression du poumon gauche, hémothorax, déviation trachéale ?
- TDM angiographique thoracique URGENTE (référence diagnostique) : flap intimale, vrai vs faux lumen, extension distale, atteinte des branches de l'aorte
- Échocardiographie transoesophagienne (alternative rapide si TDM indisponible) : visualisation du flap
- Biologie : troponine (faux négatif fréquent), D-dimères (très sensibles), hémoglobine, créatininémie, ionogramme
- Monitoring continu : TA, FC, SpO2, ECG
Diagnostic attendu
Dissection aortique de type A (Stanford). Justification : présentation de type aigu (douleur déchirante thoracique antéro-postérieure migrant au dos), antécédent d'hypertension artérielle non contrôlée (facteur de risque majeur), tabagisme, âge et sexe masculin. La migration de la douleur du thorax vers le dos est pathognomique. L'insuffisance aortique aiguë (si présente à l'auscultation) et l'asymétrie tensionnelle aux membres renforcent le diagnostic. C'est une URGENCE vitale : mortalité ~1%/h si non traitée chirurgicalement.
Prise en charge attendue
**Immédiat (Urgences):**
- Appel équipe cardio-vasculaire + CHU avec chirurgie cardiac immédiatement (consensus : transfert rapide est vital)
- Deux voies IV de gros calibre, monitoring continu, O2, ECG continu
- Objectif : réduction de la fréquence cardiaque (<60 bpm) et PA systolique (<120 mmHg) → diminuer dP/dt (réduction du cisaillement aortique)
- Bêtabloquant IV (esmolol ou labétalol) EN PREMIER, puis vasodilatateur (nicardipine, nitroprussiate) si besoin
**Diagnostic:**
- TDM angiographique thoracique URGENTE (attend équipe cardio pour contexte chirurgical)
- ÉTO si délai TDM >20 min
**Transport:**
- Transfert immédiat au bloc opératoire (dissection type A = urgence chirurgicale absolue)
- Chirurgie = remplacement de l'aorte thoracique sus-cœliaque, réparation/remplacement valve aortique si atteinte
**Autres:**
- Pas d'analgesie avant diagnostic confirmé (masque les variations cliniques)
- Pas d'ACE/ARB d'emblée (peuvent agggraver la condition)
- Surveillance de la créatininémie et diurèse (risque d'ischémie rénale)
Items R2C couverts
- Item 238 - Douleur thoracique et ses différents étiologies : diagnostic différentiel des causes aigues
- Item 231 - Hypertension artérielle : facteurs de risque de complications aortiques
- Item 215 - Syndromes aortiques aigus : dissection aortique type A et urgence chirurgicale
Pièges classiques
- Confusion avec infarctus du myocarde : un ECG normal/peu modifié ne réassure pas, la douleur migratrice est atypique de l'IDM
- Sous-estimation de la gravité : la dissection type A est une URGENCE chirurgicale, délai = décès (mortalité ~1%/h)
- Négliger la migration de la douleur : elle est PATHOGNOMIQUE de la dissection (pas décrire une douleur stable)
- Oublier l'asymétrie tensionnelle : mesurer la TA aux 4 membres, asymétrie >20 mmHg est un indice clé
- Donner des opioïdes avant confirmation : masque les signes cliniques critiques, retarde le diagnostic
- Retard d'imagerie : TDM URGENTE, la dissection se complique en heures (rupture, ischémie viscérale, AVC)
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Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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