Vertiges positionnels et lipothymies sous aténolol : adaptation thérapeutique
Patient 76 ans, homme — Consultation de cardiologie en ambulatoire. Durée standard ECOS : 8 minutes.
Briefing examinateur
Monsieur Y., 76 ans, adressé par son médecin généraliste pour vertiges et malaises depuis 2 semaines. Antécédent d'HTA sous aténolol 50 mg depuis 8 ans, bien équilibrée. L'étudiant doit conduire l'anamnèse dirigée, procéder à l'examen clinique complet avec manœuvre orthostatique, interpréter les résultats et proposer une adaptation thérapeutique justifiée.
Script patient (réservé examinateur)
Ce briefing détaillé est masqué côté étudiant pendant l'épreuve. Il est révélé après tentative dans la simulation interactive.
Afficher le script patient
Vous êtes un patient de 76 ans, retraité, en bonne santé apparente jusqu'à 2 semaines. Vous avez une HTA stable depuis longtemps, traitée par un comprimé rose d'aténolol le matin. Depuis 2 semaines, dès que vous vous levez de votre lit le matin ou après la sieste, vous ressentez une sensation de vertige (tout tourne un peu), une vision qui s'obscurcit 3–5 secondes, et une faiblesse générale vous obligeant à vous rasseoir. Cela s'est produit 2–3 fois. Jamais perdu connaissance, mais très peur de tomber. Pas de douleur thoracique, pas de palpitations. Avez-vous changé de médicament ? Non. Vous buvez peu par cette chaleur (début mai, temps chaud), peut-être pas assez d'eau. Vous avez été faire de la marche dimanche dernier dans la chaleur, avez transpiré. Depuis, symptômes quotidiens. Pas de fièvre, pas de diarrhée. Vous dormez bien. Caractère : plutôt calme, inquiet par rapport à ces symptômes, vocabulaire simple mais correct.
Anamnèse attendue
- Circonstances d'apparition des vertiges : positionnels (lever, pencher) ou posturaux ? Durée et fréquence ?
- Signes associés : céphalées, acouphènes, nystagmus subjectif ?
- Épisodes de lipothymie : durée, récupération spontanée ?
- Antécédents : cardiologiques (IM, FA, bloc AV), neurologiques, ORL ?
- Traitements actuels : aténolol, autres ? Posologie constante depuis combien de temps ?
- Constance des symptômes : le matin au lever surtout ? Liés aux repas ?
- Apports hydriques : consommation d'eau, climat chaud, transpiration excessive ?
- Chutes : risque de trauma ? Hospitalisation récente ?
- Symptômes à l'effort : dyspnée, douleur thoracique ?
Examen clinique attendu
- Fréquence cardiaque : normal (60–80) vs bradycardie (<55) ?
- Tension artérielle : couché, puis après 1–3 min de position assise, puis debout; dCTA (chute >20 mmHg systolique) ?
- Auscultation cardiaque : bruits du cœur réguliers ? Souffle ?
- Examen neurologique : stabilité posturale, test de Romberg, marche, œuvres sensitives/motrices normales ?
- Test d'Unterberger : si ataxie ou perte d'équilibre ?
- Manœuvre de Dix–Hallpike : si vertige positionnement paroxystique bénin suspecté ?
- Palpation des sinus carotidiens : lenteur de fréquence cardiaque ou baisse PAS >30 mmHg (hypersensibilité) ?
Paraclinique justifiée
- ECG 12-dérivations : fréquence cardiaque, rythme sinusal ?, bloc de conduction, sus/sus-décalage ST ?
- Holter cardiaque ou télémétrie : bradycardie persistante, pauses sinusales, bloc AV ?
- Echocardiographie : FEVG, sténose valvulaire, anomalie ?
- Ionogramme sanguin : créatininémie, kaliémie, natrémie (déshydratation ? hyponatrémie ?) ?
- NFS : hémoglobine, hématocrite (anémie ?)
Diagnostic attendu
Bradycardie symptomatique (55–60/min) induite par l'aténolol associée à une hypotension orthostatique, favorisée par une déshydratation relative (diminution des apports hydriques en période chaude). La combinaison bradycardie + hypotension postural explique les lipothymies et vertiges positionnels. Diagnostic différentiel : arythmie paroxystique (bloc AV intermittent), hypersensibilité du sinus carotidien, syndrome dysautonomique lié à l'âge, anémie.
Prise en charge attendue
**Mesures non-médicamenteuses** :
- Conseils hygiéno-diététiques : augmenter les apports hydriques (eau, boissons sans excès de sucre), 1.5–2 L/j.
- Lever progressif : rester assis quelques minutes avant de se lever.
- Compression élastique des jambes (bas de contention) si besoin.
**Adaptation thérapeutique** :
- Diminuer l'aténolol : réduire de 50 à 25–30 mg/j OU passer à bêtabloquant plus sélectif (bisoprolol) si FC reste >50 et bradycardie symptomatique.
- Évaluer la nécessité de maintenir un bêtabloquant à cette dose chez un patient sans IM/FA antérieur : vérifier indication (HTA seule peut justifier passage à classe antérieure).
- Réévaluer PA cible en fonction du contexte gériatrique (PA cible 130–140 mmHg acceptable).
**Surveillance** :
- Consultation cardio 4–6 semaines après ajustement dose pour vérifier FC, PAS, persistance/disparition des symptômes.
- Enseignement patient : reconnaissance early-warning, appel médecin si syncope réelle ou malaise prolongé.
Items R2C couverts
- Item 196 : Syncope, malaise, lipothymie — diagnostic et prise en charge
- Item 303 : Vertige
- Item 141 : Hypertension artérielle chez l'adulte et chez le sujet âgé
- Item 192 : Trouble de la conduction et du rythme cardiaque
- Item 200 : Prescription et adaptation des traitements antihypertenseurs
Pièges classiques
- Oublier l'examen clinique systématique de l'hypotension orthostatique : le diagnostic repose sur la manœuvre PA couché/debout, pas seulement sur les symptômes.
- Prescrire d'emblée un ECG/Holter sans exploration clinique d'abord : économie diagnostique et hiérarchisation.
- Augmenter le bêtabloquant par erreur : aggrave la bradycardie et lipothymies.
- Méconnaître que chez un sujet âgé isolé avec HTA seule (pas de FA, pas d'IM antérieur), une dose de 50 mg d'aténolol peut être excessive.
- Ignorer la déshydratation estivale comme facteur favorisant : l'anamnèse hygiéno-diététique est cruciale.
Lance la simulation interactive
Avec Amélie, joue le rôle de l'étudiant en face de ce patient simulé. Elle commente en direct ton anamnèse, ton examen, ton diagnostic et ta prise en charge. Conforme grille R2C officielle.
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